臨床用藥劑量大小的體會(huì)

1.據(jù)書籍、藥典的記載，如教科書所傳，如毒藥一般根據(jù)藥典，需要法律依據(jù)，適當(dāng)結(jié)合個(gè)人和多家實(shí)際見過的臨床經(jīng)驗(yàn)。一是量輕喻為快舟速行，四兩撥千斤者，金元四大家之一李東垣、我院張樹人治胃腸病，與現(xiàn)代大家蒲輔周老前輩皆屬這一類型，二是急救祛邪，直搗賊巢者，如溫病大家余師愚，清瘟敗毒飲之法案，《十藥神書》葛可久之獨(dú)參湯用法。如上世紀(jì)七十年代東焦派出所所長邢某之岳父因肺心病住冀醫(yī)某院，因醫(yī)患發(fā)生不快而自行出院，半夜請(qǐng)邢月朋老師出診至家，診其病人喘息氣怯不足一息，大汗淋漓，言語不續(xù)，但坐欲匐，煩亂不已，消瘦年高，脈沉細(xì)而促，視之欲脫之狀，遂急用獨(dú)參湯1劑，至明服完后則汗止、喘定、神復(fù)。這亦是有形之陰不能即復(fù)，而幾微之氣，應(yīng)當(dāng)急固，頓服人參一兩，不但固護(hù)將脫之氣，亦且陽生陰長之意，如服藥后熟睡一覺，使神安氣和，則煩躁而自靜。蓋人之精神，由靜而生，亦由靜而變也。自此隨后搶救欲脫之者，即多次用到獨(dú)參湯，近年來有參麥、黃芪、參附注射液，也較好使。這也是《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·標(biāo)本病傳論》所曰：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！敝庖?。還有王清任之補(bǔ)陽還五湯黃芪之用量用法等等皆是臨床常用之法。

如患者張某，男，患高血壓病20年，冠心病房顫14年，結(jié)腸炎4年，經(jīng)用鈣拮抗劑、利尿劑、地高辛、倍他樂克、心律平、胺碘酮等藥物，病人不滿意，找到某中醫(yī)治療，以大劑量養(yǎng)陰清熱藥，服藥半年，其病人瀉利日重，心惕不已，問曰：大便成瀉，自顧不暇，醫(yī)曰：吃藥就得瀉，就是叫他瀉哩。病人素來體質(zhì)胖大，從整體上看有點(diǎn)根底，但本有瀉病，服藥半年卻使瀉個(gè)不停，心悸不見好轉(zhuǎn)，反而體力日漸不支。尋思轉(zhuǎn)醫(yī)試治，經(jīng)余診治，病機(jī)以胸痹善太息為主，步行緩慢，精神欠佳，飲食尚佳，大便日4～5次，甚至6～7次不等，心惕惕然不可終日，脈沉細(xì)而澀，如輕刀刮竹，知是氣血不繼之象，遂用益氣升降湯合補(bǔ)中益氣湯，黃芪從40克至60克→80克→120克→160克→180克，最后至240克，方顯氣固心安之狀，待服藥將年，大便日一次歸于正常。

后來病人不斷有鼻炎外感之證，或半途又得下肢靜脈炎等等，斷斷續(xù)續(xù)服藥多年，至今患者服余之藥已12年，病人自感平妥，已將過八八時(shí)期，精神狀態(tài)如常人。  

本病例黃芪用至240克仍受納自如，體質(zhì)日益好轉(zhuǎn)，這也顯示了在臨床用藥的劑量應(yīng)因人而異，因病而異，因疾病的輕重而異，逐漸加量是其術(shù)也，用至240克也是病人的承受能力也。臨床靈活才是真。主要還是以病人需要、以療效的需要才是真。

2.臨床大凡是看人之剛?cè)?、?jiān)脆、大小、高矮、長短、疾病之久暫、邪之輕重、氣血多寡、正氣之盛衰及地域之宜、嗜好、性癖、社會(huì)環(huán)境之變或高低貴賤窮富之苦樂，皆是參考之基數(shù)，如《靈樞·壽夭剛?cè)崞匪鲋坝嗦勅酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長，有陰有陽?！焙汀秱摗酚涊d的有“強(qiáng)人”、“羸人”、“本有寒”、“舊微溏”、“人本虛”、“虛人”等稱謂。還如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》之曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也”等。還有《醫(yī)法心傳》所述之“陰臟所感之病，陰者居多?！倍际钦J(rèn)真考慮之?dāng)?shù)據(jù)，用量多少的第一手資料。

如還有病之長久，服中西藥物多年，但病不減，體質(zhì)已羸瘦不堪，胃氣將絕未絕之時(shí)，雖服補(bǔ)后天之本亦不可用大量至多，如六君子湯或補(bǔ)中益氣湯之類一定要3～5～6克，小量組方，藥好服時(shí)，不能一氣喝完，須漸漸予之，如若大劑、一口多喝，病人因虛不受，可能吐、可能脹、可能憋，而汗出似脫之狀就顯，這豈不是得不償失？臨床用藥是調(diào)理臟腑平衡，調(diào)動(dòng)患者體內(nèi)的自組織能力即自恢復(fù)能力，使用中藥目的激發(fā)抗病潛能，以藥物的偏性來糾正身體偏性，過或不及皆不可取，必要慎行。還有的因高血壓、冠心病又患頭腦有風(fēng)之疾，暈如飄渺，自定不已，這是用一些祛風(fēng)定暈之品，當(dāng)然3～6克即可，如似輕舟速行或叫四兩撥千斤之法。

所以我們?cè)谂R床上要審時(shí)度勢(shì)，把握權(quán)衡，圓機(jī)活法，不要急功速成，更不要急而慢達(dá)。若欲達(dá)到治療目的，在用量上千萬不要有浮躁情緒，要詳審細(xì)琢，用心分解才是。

總的原則是，用最少有效量，1～2克始，逐漸加量，一是最佳有效量，二是不應(yīng)出現(xiàn)毒副作用，三是病人能承受，四是經(jīng)濟(jì)花錢少，五是方便，六是節(jié)約社會(huì)資源，豈不美哉，豈不快哉！