辨證論治的形成與民族的思維方式、哲學觀念和中醫(yī)學理論結構至為關切。其操作中展示了系統(tǒng)方法,重視個體特異性和證候隨機性、治病求本,在多元框架中重視發(fā)揮醫(yī)家創(chuàng)造性等特點。醫(yī)家的運用有法式檢押、圓通活法。
辨證論治,重視個體化,堪稱臨床診治的最高層次。這一操作體系是在長期臨床實踐中形成的。自漢代張仲景奠定辨證論治理論基礎后,魏晉南北朝時代醫(yī)家們仍講辨病,并在辨病上有很多發(fā)現(xiàn),如《肘后方》記述天花、馬鼻疽、恙蟲病等,至宋代以后,辨證論治始成為主流且涵蓋了辨病。辨證論治是理論結合實踐的過程,而且也能從中展示學術素養(yǎng)與境界。
一、辨證邏輯及其思維方式
當希臘人和印度人很早就仔細地考慮到形式邏輯的時候,中國人一直傾向于發(fā)展辨證邏輯,《周易》、《老子》、《墨子》等著作中就有著豐富的辨證邏輯方法。并在習用中成為人們的思維方式。因此,醫(yī)學家們也循此思維方式審視疾病。在中醫(yī)學的理論思維中,原因可為結果,結果也可為原因,一因可以多果,一果可以多因。如五臟六腑皆令人咳,五臟皆可致痹等等病因,除辨證論治的同一律,還有名與形(《靈樞·陰陽系明》言:且夫陰陽者,有名而無形),象與類(如霧、如漚、如瀆),同與異,一與萬等等多種辨證邏輯方式融入醫(yī)學理論,成為辨證論治的思維要素。
明代鄱陽名醫(yī)楊賁亨,以濕蒸木腐,木凳倒地,產(chǎn)生靈感,悟水能消物,不獨屬火,此濕消爾,投熱劑而愈。非有廣博的知識并保持思維警覺是不行的。
二、易變觀和三才觀
《易傳·爻辭》指出,面對變化的事物,則應該“惟變所適”?!独献印分v“道可道,非常道。”中醫(yī)學是動態(tài)的,看不斷變化的病,以變應變,這與病勢規(guī)律相契合,也是受易變觀念的影響。
《周易》以天地人為一大系統(tǒng),即三才觀,中醫(yī)學形成了三因制宜的辨證論治(因時、因地、因人)。
三、重視時間因素
恩格斯說:“一切存在的基本形式是空間和時間?!保ㄖ嗅t(yī)尤其是講時間,西醫(yī)尤其是講空間)人體也不例外,也是由空間結構和時間結構兩部分要素組成。
空間結構——形體、器官、肢節(jié)、骨骼、肌肉等——為形而下者的“器”?!麽t(yī)現(xiàn)已發(fā)展到分子水平。
時間結構——指生命活動的過程、節(jié)律、周期近乎形而上者的“道”——中醫(yī)對人體時間結構的探索,建立有機論人體觀的理論,提出了陰陽終始、四時五臟、六經(jīng)氣化等學說。把時間和功能的總和稱之謂“神”。生命機能稱為“神機”。主宰思維并統(tǒng)帥全身生命活動的作用稱為“神明”。
因重視人體的時間結構,在審視病情時便重視在一定時限內的病態(tài)表象——此即為“證”。“證”有恒有變,“恒”是其相對穩(wěn)定狀態(tài),是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,以一組相關的脈癥表現(xiàn)出來,體現(xiàn)于病因、病機、病性、病位?!白儭笔亲C的因人、因時、因地之異的隨機特征——是同證的個體差異。張景岳稱此為“證隨人見”。為此,在臨床應深入思考,同中求異,異中求同,依隨機性法則去處理隨機性事物,從證的恒變入手論治疾病,臨床便選擇了“辨證論治”。
日本用小柴胡湯不變,總是治肝炎,吃一二年,哪能不吃出問題來?不吃小柴胡湯也可能出問題,因為總不變化;但是出現(xiàn)寒熱往來、口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿,這種情況下用小柴胡湯肯定有效,這是不變的。總吃小柴胡湯,他的病癥是有變化的,不能總吃。這就是辨證論治的成因。