根據(jù)證候特點(diǎn)進(jìn)行加減，符合中醫(yī)辨證論治思想，更能提高療效。對(duì)證候的辨識(shí)和用藥主要參考2009年的“中醫(yī)共識(shí)”和2010年的“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”。
“中醫(yī)共識(shí)”將本病定為六個(gè)證候：大腸濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰血虧虛證?！爸形麽t(yī)結(jié)合共識(shí)”也分為六個(gè)證候，和前者比較，少了“陰血虧虛證”，增加了“熱毒熾盛證”。2003年的“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”本來(lái)有陰血虧虛證，只是這次修改去掉。從證候分布來(lái)看兩者非常一致，結(jié)合臨床報(bào)道和我們的臨床實(shí)踐，認(rèn)為這兩個(gè)共識(shí)基本反映了本病辨證論治規(guī)律。下面談一談對(duì)這兩個(gè)“共識(shí)”的理解和運(yùn)用。
1.大腸濕熱證
“中醫(yī)共識(shí)”：主癥：①腹痛，腹瀉，便下黏液膿血；②舌質(zhì)紅，苔黃膩。次癥：①肛門灼熱；②里急后重；③身熱，小便短赤；④口干口苦，口臭；⑤脈滑數(shù)。證候確定：主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。（“中醫(yī)共識(shí)”證候確定標(biāo)準(zhǔn)都是“主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上”）。
“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”：主癥：①腹瀉黏液膿血便；②腹痛或里急后重；③肛門灼痛；④舌苔黃厚或膩。次癥：①身熱；②口干口苦；③小便短赤；④脈滑數(shù)或濡數(shù)。證型確定：具備主癥2項(xiàng)(第①項(xiàng)必備)加次癥2項(xiàng)，或主癥第①項(xiàng)加次癥3項(xiàng)即可。
大腸濕熱證的證候要素兩個(gè)共識(shí)都包括了，主次癥的歸屬有些差別?！案篂a，便下黏液膿血”是本證型的基本特征。很多情況下沒(méi)有腹痛，而且不管有無(wú)腹痛，不影響對(duì)大腸濕熱的判斷，所以，主癥中可以沒(méi)有腹痛。而里急后重也未必都是濕熱。肛門灼熱者多、灼痛者少，在“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”中雖然放在主癥，但可不必具備，所以視為主癥無(wú)妨。“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”沒(méi)有舌質(zhì)的描述，本證舌質(zhì)紅者多，也可不紅，舌質(zhì)紅與不紅是熱的程度和深淺的表現(xiàn)，一般不能淡，否則當(dāng)歸入寒熱錯(cuò)雜證。次癥的出現(xiàn)增加證候診斷的分值。
治法：清熱化濕，調(diào)氣行血?！敝形麽t(yī)結(jié)合共識(shí)”是清熱燥濕，調(diào)氣行血。
方藥：“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”芍藥湯原方：芍藥、黃芩、黃連、大黃、檳榔、當(dāng)歸、木香、肉桂、甘草?！爸嗅t(yī)共識(shí)”：用芍藥湯去大黃、檳榔。加白頭翁、生地榆、白蘞。用生甘草，加強(qiáng)解毒力量。
潰瘍性結(jié)腸炎在活動(dòng)期黏液膿血便形成的病機(jī)為腸道濕熱，這是大家的共識(shí)，所以本證在臨床最為多見。
對(duì)于大腸濕熱證，加減烏梅丸基本方去干姜、川椒，加白頭翁15-30g、大黃炭3-6g、馬齒莧15-30g。
針對(duì)大腸濕熱用藥主要有：黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參、白頭翁、馬齒莧、金銀花、蒲公英、敗醬草。一般用黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參比較多，如果有濕熱化燥、入血傷陰趨勢(shì)則用馬齒莧、金銀花、蒲公英、敗醬草等。
2脾虛濕蘊(yùn)證（“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”稱為脾氣虛弱證）
“中醫(yī)共識(shí)”：主癥：①大便溏薄，黏液白多赤少，或?yàn)榘變?；②舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩。次癥：①腹痛隱隱；②脘腹脹滿，食少納差；③肢體倦怠，神疲懶言；④脈細(xì)弱或細(xì)滑。
“中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)”主癥：①腹瀉、便溏，有黏液或少量膿血；②納差食少；③肢體倦??；④舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔薄白。次癥：①腹脹腸鳴；②腹部隱痛喜按；③面色萎黃；④脈細(xì)弱或蠕緩。證型確定：具備主癥2項(xiàng)(第①項(xiàng)必備)加次癥2項(xiàng)，或主癥第①項(xiàng)加次癥3項(xiàng)即可。
“中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)”將納差食少和肢體倦怠兩項(xiàng)歸入主癥，而證型確定是具備主癥2項(xiàng)即可，似乎不能全面概括本證特點(diǎn)，歸入次癥感覺(jué)更合適。感覺(jué)除了大便和舌象，脈象應(yīng)該必備。比如以上面任何舌、癥組成一組癥候群，如果出現(xiàn)陽(yáng)脈、實(shí)脈，則即刻改變證候性質(zhì)。
治法：健脾益氣，化濕助運(yùn)（“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”稱為健脾益氣，化濕止瀉）。方藥：“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”用參苓白術(shù)散原方去陳皮：人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、白扁豆、砂仁、薏苡仁、蓮子肉、甘草?！敝嗅t(yī)共識(shí)”則去白扁豆、蓮子肉。加黃連、木香、地榆。
“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”純屬辨證論治，而”中醫(yī)共識(shí)”加香連、地榆則摻雜了辨病論治。
在臨床常常采用辨證與辨病相結(jié)合的思維模式，即便沒(méi)有明顯的濕熱表現(xiàn)也多使用些苦寒燥濕藥，將加減烏梅丸中的苦寒藥減少用量，加黨參10-30g、山藥15-30g、薏苡仁15-30g、蓮子15-30g。
3寒熱錯(cuò)雜證
本病病程較長(zhǎng)，病情遷延、反復(fù)難愈，所以患者亦虛亦實(shí)，寒熱互呈，所以本證臨床多見。一般來(lái)說(shuō)寒熱錯(cuò)雜往往伴隨虛實(shí)夾雜，證情復(fù)雜，在證候確定的時(shí)候，比較困難。但也有容易的一面，就是觀察脈癥不符，舌癥不符，舌脈不符等幾種情況。
“中醫(yī)共識(shí)”主癥：①下痢稀薄，夾有黏凍，反復(fù)發(fā)作；②舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃。次癥：①腹痛綿綿；②四肢不溫；③腹部有灼熱感，煩渴；④脈弦，或細(xì)弦。強(qiáng)調(diào)了舌癥不符情況。
“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”主癥：①黏液血便；②腹痛綿綿，喜溫喜按；③倦怠怯冷；④舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄黃。次癥：①便下不爽；②口渴不喜飲或喜熱飲；③小便淡黃；④脈細(xì)緩或濡軟。主癥較前增加了兩個(gè)，而且證型確定：主癥①、②必備，再加1項(xiàng)主癥或1-2項(xiàng)次癥即可，卻又把舌象淡化，據(jù)此不好掌握。
寒熱錯(cuò)雜的情形非常多。這也是臨床報(bào)道的經(jīng)方、驗(yàn)方總是寒熱并用，補(bǔ)瀉共施的緣故。
治法：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕（“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”：溫陽(yáng)健脾，清熱燥濕）。
方藥：“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”用烏梅丸原方：烏梅肉、黃連、黃柏、人參、當(dāng)歸、附子、桂枝、川椒、干姜、細(xì)辛?！敝嗅t(yī)共識(shí)”：桂枝易肉桂，去川椒。
對(duì)本證則用加減烏梅丸原方。
4肝郁脾虛證
“中醫(yī)共識(shí)”：主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛減；②常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多。次癥：①大便稀溏，或黏液便；②情緒抑郁或焦慮不安；③噯氣不爽，食少腹脹；④舌質(zhì)淡紅，苔薄白；⑤脈弦或弦細(xì)。
“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”：主癥：①下痢多因情緒緊張而發(fā)作；②腹痛欲便，便后痛減；③胸脅脹悶；④脈弦或弦細(xì)。次癥：①善太息；②噯氣；③食少腹脹；④矢氣頻作；⑤舌質(zhì)淡紅，苔薄白。證型確定：具備主癥2項(xiàng)(第①項(xiàng)必備)加次癥2項(xiàng)，或主癥第①項(xiàng)加次癥3項(xiàng)即可。
“腹痛即瀉，瀉后痛減”是肝氣乘脾的典型見證，一般臨床掌握的情況是“但見一癥便是，不必悉具?！庇衅渌闹鞔伟Y則增加分值，沒(méi)有也不影響證候的確定。所以“中醫(yī)共識(shí)”的第二個(gè)主癥可以不具備。而”中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”更是把“下痢多因情緒緊張而發(fā)作”做為診斷必備，則需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因?yàn)楹芏嗲榫w緊張做為誘因的疾病，具體辨證論治時(shí)卻落實(shí)不到肝氣上的情況也很常見。比如緊張則汗出、心悸等。
治法：疏肝理氣，健脾和中?！爸嗅t(yī)共識(shí)”用痛瀉要方合四逆散加減。藥物：陳皮、炒白術(shù)、炒白芍、防風(fēng)、炒柴胡、炒枳實(shí)、黨參、茯苓、炙甘草?！爸形麽t(yī)結(jié)合共識(shí)”則單用痛瀉要方(陳皮、白術(shù)、芍藥、防風(fēng))加減。
痛瀉要方為和解劑，具有調(diào)和肝脾，補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉之功效?！夺t(yī)方考》說(shuō)：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝則之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。方中白術(shù)苦溫，補(bǔ)脾燥濕，為君藥。白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術(shù)配伍，為臣藥。陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃，為佐藥。防風(fēng)燥濕以助止瀉，為脾經(jīng)引經(jīng)藥，故為佐使藥。本證治法“疏肝”不如“柔肝”更恰當(dāng)。2003年”中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”有四逆散，本次修改刪去，未知出于何種考慮，其實(shí)主要去掉了柴胡和枳實(shí)，就真正腹瀉便膿血來(lái)說(shuō)枳實(shí)當(dāng)慎用。
加減烏梅丸立法依據(jù)本就有肝脾不調(diào)，所以治療本證常常以原方加柴胡6g、防風(fēng)10g，脅肋脹滿、少腹脹痛有時(shí)也加醋香附6-10g、川楝子6-10g。
5脾腎陽(yáng)虛證
“中醫(yī)共識(shí)”主癥：①久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁；②形寒肢冷。次癥：①腹痛喜溫喜按；②腹脹，食少納差；③腰酸膝軟；④舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)；⑤脈沉細(xì)。“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”主癥：①久痢遷延；②臍腹冷痛，喜溫喜按；③腰膝酸軟，形寒肢冷；④舌質(zhì)淡胖，苔白潤(rùn)或有齒痕。次癥：①腹脹腸鳴；②面色白；③少氣懶言；④脈沉細(xì)或尺脈弱。證型確定：具備主癥2項(xiàng)(第①項(xiàng)必備)加次癥2項(xiàng)，或主癥第①項(xiàng)加次癥3項(xiàng)即可。
兩者包括了本證的基本要素。
治法：“中醫(yī)共識(shí)”健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)化濕。主方：理中湯合四神丸加減。藥物：黨參、炮姜、炒白術(shù)、炙甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗?！爸形麽t(yī)結(jié)合共識(shí)”：溫陽(yáng)祛寒，健脾補(bǔ)腎。方藥：附子理中湯。藥物：附子、人參、干姜、白術(shù)、甘草。
四神丸以補(bǔ)骨脂補(bǔ)命火，散寒邪，為君藥；吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻溫暖脾胃，澀腸止瀉，均為臣藥；五味子收斂固澀，是為佐藥；生姜暖胃散寒，大棗補(bǔ)益脾胃，同為使藥。共成溫腎暖脾，澀腸止瀉之功。恰好符合脾腎虛寒“久痢遷延”病機(jī)。2003年“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”原來(lái)就有四神丸，不知為什么去掉。從近年來(lái)的報(bào)道看，四神丸在潰瘍性結(jié)腸炎中很是常用。
對(duì)此純虛寒證，加減烏梅丸中去黃連、黃柏、苦參、木香，加補(bǔ)骨脂10g、肉豆蔻3-6g、吳茱萸3g、五味子6g。
除以上兩共識(shí)共有的證候外，“中醫(yī)共識(shí)”還有“陰血虧虛證”；主癥：①排便困難，糞夾少量黏液膿血；②舌紅少津，少苔或無(wú)苔。次癥：①腹中隱隱灼痛；②午后低熱，盜汗；③口燥咽干；④頭暈?zāi)垦?，心煩不安；⑤脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。主方：駐車丸《(備急千金要方》)加減。藥物：黃連、阿膠(烊化)、當(dāng)歸、太子參、生地黃、麥冬、白芍、烏梅、石斛、山藥、炙甘草。
排便困難、臨廁虛坐怒責(zé)，伴舌紅少津，少苔或無(wú)苔，即可考慮陰血虧虛，次癥可有可無(wú)。加減烏梅丸去干姜、川椒、黃連、黃柏、苦參，加生地黃15g、山茱萸10g、山藥15g、太子參15g、麥冬10g。
以便秘為主的直腸潰瘍性結(jié)腸炎，常常表現(xiàn)為“排便困難，糞夾少量黏液膿血”，可伴里急后重，但沒(méi)有“舌紅少津，少苔或無(wú)苔”，有陰虛的因素，但以“濕熱阻滯、氣機(jī)不暢”病機(jī)為主，治法、方藥和陰血虧虛有區(qū)別。
“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”還有“熱毒熾盛證”，主癥：①發(fā)病急驟，暴下膿血或血便；②腹痛拒按；③發(fā)熱；④舌質(zhì)紅絳，苔黃膩。次癥：①口渴；②腹脹；③小便黃赤；④脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止痢。方藥：白頭翁湯(白頭翁、黃連、黃柏、秦皮)加減。加減：便下鮮血、舌質(zhì)紅降者，加紫珠草、生地榆、生地；高熱者，加水牛角粉、梔子、金銀花；汗出肢冷，脈微細(xì)者，靜脈滴注參附注射液或生脈注射液。
2003年的“中西醫(yī)結(jié)合共識(shí)”還有血瘀腸絡(luò)證主要證候：①腹痛拒按，痛有定處；②瀉下不爽；③下利膿血、血色紫暗或黑便；④舌紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑；⑤脈澀或弦。次要證候：①腸鳴腹脹；②面色晦暗；③腹部有痞塊；④胸脅脹痛；⑤肌膚甲錯(cuò)。證型確定：具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng)，或主證舌象必備加次證2-3項(xiàng)。
治則：活血化瘀，理腸通絡(luò)。方藥：少腹逐瘀湯加減(當(dāng)歸、赤勺、紅花、蒲黃、五靈脂、延胡索、沒(méi)藥、小茴香、烏藥、肉桂)。加減：腹?jié)M痞脹甚者加枳實(shí)、厚樸；腹有痞塊者加山甲珠、皂角刺；腹痛甚者加三七末(沖)、白芍；晨泄明顯者加補(bǔ)骨脂。
除以上加減烏梅丸結(jié)合辨證論治外，在臨床上還可遇到以下幾種特殊證型：
1.腸道積滯，腹氣不暢。
臨床表現(xiàn)：里急后重，便意頻頻，肛門窘迫不舒，下腹墜脹。
枳實(shí)導(dǎo)滯丸枳實(shí)6-10g，大黃炭3-6g，黃連3-6g，黃芩6-10g，當(dāng)歸15g，白芍15-30g，甘草6-10g，地榆15g，白術(shù)30g，黨參10-15g，厚樸6-10g，木香6-10g，炒檳榔6-10g，干姜3-6g。
2．氣虛欲脫。中焦虛寒脾不統(tǒng)血
臨床表現(xiàn)：腹瀉，大便每日6-8次，稀水樣便，伴有粘液膿血，腹痛，氣短乏力，面色蒼白，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。
歸脾湯：黃芪15-30g，黨參15-30g，白術(shù)10g，炙甘草10g，當(dāng)歸10-15g，阿膠6-10g，炮姜6-10g，炒艾葉10g，白芨10g，海螵蛸15g，炒側(cè)柏葉15g，仙鶴草30g，地榆炭30g，木香6g，三七粉3g(沖服)。
3.血熱妄行。濕熱傷絡(luò)血熱妄行
十灰散：當(dāng)歸15g，白芍15g，阿膠10g，金銀花15g，黃芩炭10g，敗醬草15g，仙鶴草30g，側(cè)柏葉15g，蒲黃炭10g，槐花炭10g，荊芥炭10g，地榆炭30g，茜草炭10g，甘草10g，焦山楂15g。
4.便秘型潰瘍性結(jié)腸炎。
增液湯加味：麥冬18g，生地18g，玄參30g，當(dāng)歸15g，白芍30g，桃仁10g，火麻仁20g，大黃炭10g，枳實(shí)10g，白術(shù)30g，牡丹皮10g，甘草6g，金銀花15g，地榆15g。一般苦寒藥少用。