高血壓病，又稱(chēng)“原發(fā)性高血壓病”，是一種常見(jiàn)的慢性疾病，它以持續(xù)性動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)，晚期可導(dǎo)致心、腦、腎等臟器的病變。是威脅人類(lèi)生命的重要疾病之一。

一、病因病機(jī)

根據(jù)臨床上的主要證候，病程的轉(zhuǎn)歸以及并發(fā)癥，本病可屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“頭痛”、“眩暈”、“肝陽(yáng)”、“中風(fēng)”等證候的范疇。邢月朋老師認(rèn)為本病的發(fā)生雖與五臟有關(guān),但與肝、脾、腎三臟的陰陽(yáng)平衡失司更密不可分。初病體質(zhì)壯實(shí)者多以實(shí)證為主，久病體虛或伴并發(fā)癥者多為虛證或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)者實(shí)于上多由于抑郁傷肝，肝氣郁結(jié)，或大怒傷肝，肝火上沖，肝陽(yáng)上亢，而致氣血并走于上，沖犯清空，蒙蔽于腦；陽(yáng)亢損陰，肝陰受損，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰火乘虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而成上實(shí)之證。虛者虛于下多由房勞傷腎，腎陰虧損，陰虛水不涵木，亦可致肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，腎陰虧損，陰損及陽(yáng)，腎之陰陽(yáng)俱虛，沖任受累，而致沖任不調(diào)之更年期高血壓病均為下虛之證。嗜食肥甘厚味，害損脾胃，脾虛則生痰，痰隨氣逆上擾清竅，直達(dá)巔頂，阻塞絡(luò)道而變生諸證。因此，邢月朋老師在臨證時(shí)對(duì)本病的虛實(shí)辨證尤為重視。

早在古代文獻(xiàn)已有論述,如《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”?！肚Ы鹨怼分赋觥案呜暑^痛，肝火厥逆，上攻頭腦也?！薄捌渫幢刂翈p頂，以肝之脈與督脈會(huì)于巔故也……肝厥頭痛必多目眩暈?！?《靈樞·海論》曰：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痠眩冒”?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所謂:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng)。其性剛,主動(dòng)主升,全賴(lài)腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質(zhì),得柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性,何病之有?”。證實(shí)高血壓病發(fā)病與肝脾腎三臟直接相關(guān)，同時(shí)與肺金亦有關(guān)。其主證為頭痛、眩暈，這些論述都充分說(shuō)明了祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有一定的認(rèn)識(shí)。

二、辨證論治

    ⒈火盛陽(yáng)亢，肝腎陰虛 證見(jiàn)頭痛較劇，眩暈?zāi)X脹，目紅面赤，口苦耳鳴，心煩易怒，舌赤苔黃燥，脈弦或數(shù)。郁怒傷肝，肝郁化火，肝膽火逆，上壅于頭，故頭痛眩暈，腦脹，面紅目赤，口苦耳鳴，煩躁易怒；舌赤苔黃燥，脈弦數(shù)，皆為肝郁化熱傷陰之征。治以清瀉肝熱，兼以養(yǎng)陰。方選夏枯草湯合龍膽瀉肝湯加減。夏枯草15g，黃芩20g，玄參15g，龍膽草10g，梔子12g，生地黃15g，杭菊花12g，羚羊角3g(先煎)，鉤藤30g，草決明15g。若頭痛眩暈重者，可加石決明30g、珍珠母30g以潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)；熱盛口干，便燥者加生石膏30g、大黃10g，以清熱瀉火；肝陰不足肝風(fēng)欲動(dòng)而見(jiàn)四肢顫動(dòng)者，加白芍30～60g、桑枝30g，以清熱柔肝，養(yǎng)陰熄風(fēng)；失眠，可加炒棗仁20g、龍齒30g，以鎮(zhèn)靜安神。

    ⒉肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢 證見(jiàn)眩暈耳鳴，失眼多夢(mèng)，煩躁易怒，腰膝酸軟，甚則四肢麻木，舌質(zhì)紅赤，脈弦細(xì)。耳目為肝腎所主，肝腎陰虛，虛火上擾，故見(jiàn)眩暈耳鳴、失眠多夢(mèng)，煩躁易怒；腰為腎之腑，肝主筋藏血，肝腎陰虛則見(jiàn)腰酸腿軟；陰虛筋脈失養(yǎng)，故四肢麻木；脈象弦細(xì)，舌質(zhì)紅赤，為陰虛肝旺之征。治以滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽(yáng)。方選夏枯草湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。夏枯草15g，黃芩15g，玄參15g，生龍骨15g，生牡蠣15g，懷牛膝15g，茺蔚子15g，桑椹30g，白芍10g，生地黃20g，女貞子15g，桑寄生30g，靈磁石30g，龜版30g。若陰虛火動(dòng)而心悸者，加珍珠母30g、炒梔子10g、炒棗仁20g；陰虛風(fēng)動(dòng)筋脈失養(yǎng)四肢麻木者，加桑枝30g、絡(luò)石藤30g、稀蘞草15g。

⒊痰濁中阻，上蒙清竅 證見(jiàn)頭脹痛如裹，心煩不眠，悸動(dòng)不安，體質(zhì)肥胖，平素多痰，顏面潮紅，情緒易怒，胸脘悶滿，舌赤，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。肥人氣虛，內(nèi)生濕痰，痰能生熱，如痰熱上擾，即頭脹痛如裹，痰熱壅胸，則心煩悸動(dòng)不得眠，或胸院滿悶；肝火素盛，痰濁擾動(dòng)，則顏面潮紅，情緒易怒；舌赤，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰熱濕濁之征。治以清熱豁痰，平肝降逆。方選夏枯草湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。夏枯草15g，黃芩15g，黑玄參15g，天麻10g，清半夏10g，膽南星10g，鉤藤30g，地龍10g，郁金12g，瓜萎15g，天竺黃10g，黃連10g，橘紅10g。如便干加大黃10g、芒硝10g，以通腑瀉熱；中脘痞滿加青木香10g、厚樸12g，偏頭痛較劇；可加梔子15～30g、白雞冠花30g。

    ⒋陰陽(yáng)俱虛，虛陽(yáng)上逆 證見(jiàn)頭痛眩暈，目糊耳鳴，面微紅，口干，腰酸肢軟，足冷或自汗出，失眠多夢(mèng)，舌紅苔白，脈象沉細(xì)兩尺無(wú)力。腎陰虧損，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，沖任不調(diào)，故見(jiàn)眩暈，眼花，耳鳴，面微紅，此為腎精虧損，真陰不能上承，虛陽(yáng)上越之象。腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟；自汗，肢冷，為命火不足，腎陽(yáng)虛弱之象；脈象沉細(xì)兩尺無(wú)力為腎之陰陽(yáng)俱虛之征。治以滋補(bǔ)腎精，育陰助陽(yáng)。方選二仙湯加減。仙茅12g，仙靈脾12g，當(dāng)歸10g，巴戟天10g，黃柏10g，知母10g，山芋肉10g，桑寄生30g，黃芪30g，酸棗仁20g，夜交藤30g。如面紅耳赤，烘熱汗出，煩躁易怒，可用當(dāng)歸六黃湯加味：當(dāng)歸10g，生地黃10g，熟地黃10g，黃芪30g，黃芩15g，黃連10g，黃柏12g，炒梔子10g，生龍骨15g，生牡蠣15g。

三、用藥經(jīng)驗(yàn)

邢月朋老師在臨證中積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，邢月朋老師認(rèn)為高血壓病是人體陰陽(yáng)平衡失調(diào)所致，具有本虛標(biāo)實(shí)，上實(shí)下虛，初實(shí)久虛的特點(diǎn)。病機(jī)復(fù)雜，證型相兼，臨證必首辨虛實(shí)，圓機(jī)活法，靈活化裁，切不可形而上學(xué)，死搬硬套，偏執(zhí)一型，孟浪用藥而貽誤病情。邢月朋老師總結(jié)出本病的治療原則主要⑴有針對(duì)肝脾腎三臟功能失調(diào)，治以滋腎陰抑肝陽(yáng)（滋水涵木）或潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)兼顧肝陰，常選夏枯頭、黃芩、玄參、生龍骨、生牡蠣、龜板等；⑵針對(duì)高血壓病多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制調(diào)節(jié)失常有關(guān)，故常適時(shí)選用炒棗仁、夜交藤、珍珠母、龍齒等鎮(zhèn)靜安神之品有助于降壓；⑶高血壓病多情志有關(guān)，肝氣郁結(jié)，氣有余便是火，熱極則生風(fēng)，或肝腎陰虛以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)而現(xiàn)四肢顫動(dòng)、麻木者急當(dāng)祛痰火以熄風(fēng)，藥選膽南星、黃芩、瓜萎、川貝、天竺黃、桑枝、絡(luò)石藤、稀蘞草等痰火去風(fēng)自熄則顫動(dòng)停，絡(luò)脈通氣血調(diào)則麻木止，可有效防治高血壓的急性并發(fā)癥；⑷邢月朋老師認(rèn)為中醫(yī)、西醫(yī)治療高血壓病目標(biāo)是一致的，但又各有側(cè)重，西醫(yī)用降壓藥后，血壓下降較快，但患者癥狀消失卻較慢。中醫(yī)辨治癥狀消除較快，但血壓下降較慢。因此邢月朋老師在治療本病時(shí)主張?jiān)诒孀C論治的前提下恰當(dāng)配合西醫(yī)降壓藥可取得標(biāo)本兼治，事半功倍的效果。同時(shí)對(duì)正在服用西藥降壓的患者,囑其繼續(xù)服用,不能驟然停藥,在參合中醫(yī)辨治,療效穩(wěn)定后再酌情撤減西藥,以減少血壓反彈，避免心腦血管急性事件發(fā)生。         

四、典型病例

孫某某，女，68歲。眩暈16年，加重20天,于2006年7月18日初診。患者16年前因家庭糾紛，情緒激動(dòng)暴怒后出現(xiàn)眩暈、頭痛、失眠等癥狀，雖經(jīng)多方中西藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重，稍遇精神刺激癥狀即加重，當(dāng)時(shí)查血壓180/110 mmHg，長(zhǎng)服復(fù)方降壓膠囊間或服用硝苯地平。20天前又因精神過(guò)度緊張與激動(dòng)眩暈癥狀明顯加重，伴有頭脹，頭痛，耳鳴，大便干燥，鼻衄，急躁易怒，胸悶，查血壓175/105 mmHg，舌質(zhì)紅，苔黃垢，脈弦數(shù)。診斷：高血壓病3級(jí)，證屬肝火上逆，腑實(shí)火盛證。治擬清肝降火，通腑瀉熱為大法，方選夏枯草湯合龍膽瀉肝湯加減，藥用夏枯草15g，黃芩15g，黃連10g，大黃10g，生地15g，代赭石10g，龍膽草10g，山梔子10g，當(dāng)歸15g，澤瀉10g，柴胡10g，甘草6g，木通3g，車(chē)前子10g。服上方3劑后，頭暈、頭脹明顯減輕，大便通暢，胸悶稍緩等，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈弦數(shù)。肝火得降，肝陽(yáng)得平，腑實(shí)得瀉故諸證減輕。而胸悶、舌質(zhì)紅，苔黃微膩說(shuō)明仍有濕邪阻滯氣機(jī)。上方加木通10g、車(chē)前子15g利濕邪，正所謂“治濕不利其小便，非其治也”的古訓(xùn)，繼服治療。再服上方3劑后，頭暈、頭脹、胸悶等癥已消失，血壓平復(fù)，仍稍有耳鳴，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。肝火與胃腑濕熱均解，唯耳竅失聰，故以上方3劑繼服以鞏固之。

按：眩暈病機(jī)比較復(fù)雜，但要之不過(guò)虛實(shí)兩端，其辨證多為本虛標(biāo)實(shí)之證。其中尤以肝風(fēng)、肝火為病最急，風(fēng)升火動(dòng)，兩陽(yáng)相搏，上干清空，證見(jiàn)眩暈。患者平素喜食肥甘，致腑實(shí)生熱，又肝郁氣滯化火，氣火上逆，則頭暈、耳鳴，腑實(shí)熱結(jié)則大便干燥，上焦郁熱日久迫血上行而鼻衄，肝熱氣實(shí)，故急躁易怒，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢則胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃垢，脈弦數(shù)屬腑實(shí)火盛肝火上逆之象。

本證為實(shí)證，治療用苦寒直折其火之法，用夏枯草湯合龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實(shí)火，使循經(jīng)上逆之氣火得以平復(fù)，再合黃連解毒湯有釜底抽薪之意，腑氣已通，火勢(shì)漸降，則頭暈、鼻衄諸癥減。方中黃連走于上，清心肝之火；生地清熱瀉火，涼血生津；代赭石平肝清熱，鎮(zhèn)逆降氣；龍膽草、山梔子清肝瀉火，山梔子通利三焦，給邪以出路。共奏清肝瀉火通腑降逆之功。