患者丁雙喜，男，55歲，漢族，工人，已婚。初診日期：2006年12月12日。

主訴：腹脹伴納差1周，右脅肋部疼痛1天。

現(xiàn)病史：患者1周前無誘因出現(xiàn)腹脹，納差。自服“護肝片”，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1天前出現(xiàn)右脅肋部疼痛，來我院就診，門診以“鼓脹”收住入院?，F(xiàn)主癥：腹脹，納差，右脅肋疼痛，乏力，小便少色黃，便溏，舌質(zhì)淡紅、舌苔厚膩微黃，脈沉緩。

既往史：乙型肝炎病史5年，膽囊炎病史4年。

輔助檢查：超聲所見：①肝硬化，②膽壁增厚，③脾大，④腹水。X鋇餐影像擬診：1.十二指腸球潰瘍。2.考慮胃竇部占位。胸部CT：1.雙側(cè)胸膜局部增厚粘連，左側(cè)葉間胸膜增厚鈣化。2.考慮肝硬化，脾大、腹腔積液。3.左側(cè)背部脂肪瘤。血常規(guī)：白細胞2.67*10^9/L，紅細胞3.27*10^12/L，血紅蛋白79g/L；血小板150*10^9/L。肝功能：總膽紅素8.8umol/L；直接膽紅素3.3umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶19U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L；總蛋白46g/L；白蛋白27g/L；谷氨酰肽酶53.0U/L。乙肝五項：表面抗原陽性；表面抗體陰性；e抗原陽性；e抗體陰性；核心抗體陽性。甲胎蛋白：弱陽性。

病因病機分析：濕熱毒邪蘊蓄肝膽，肝失疏泄，肝氣郁滯，故右脅肋疼痛；肝病不能條達中焦氣機，脾土壅滯，故腹脹；脾失健運故納差，便溏；脾主四肢肌肉，脾氣虛故乏力。肝氣郁滯，三焦水道不利故小便少色黃；舌質(zhì)淡紅、舌苔厚膩微黃，脈沉弦皆為濕邪蘊結(jié)，肝膽樞機不利，中焦升降功能失調(diào)的表現(xiàn)。

中醫(yī)診斷：鼓脹。辨證：氣滯水停。

西醫(yī)診斷：⑴乙型肝炎后肝硬化失代償期（腹水脾大貧血）；⑵十二指腸球潰瘍；⑶胃竇占位？

治則治法：通陽利水，健脾益氣。

方藥：五苓散加味。桂枝6g，旱蓮草10g，澤瀉10g，丹參15g，茯苓30g，白術(shù)10g，車前子15g，炒香附10g，雞內(nèi)金10g，燙穿山甲6g，女貞子10g，大腹皮15g，豬苓10g，黃芪10g，黨參10g，鱉甲30g，澤蘭15g，益母草15g，赤芍10g。

西醫(yī)治療：靜點谷胱苷肽、水溶性維生素、洛凱以保肝抑制胃酸補液。

二診：2006年12月14日

仍腹脹，肝膽有濕熱蘊結(jié)，而中焦又有寒濕困脾，也屬于寒熱錯雜。治法也采用寒熱并用。方藥：桂枝10g，干姜3g，白術(shù)10g，茯苓15g，半夏10g，甘草6g，木香8g，陳皮10g，柴胡10g，益母草15g，澤蘭15g，延胡索10g，川楝子6g，厚樸10g，大腹皮15g，黃芩10g，黃連6g。

三診：2006年12月16日

患者納差好轉(zhuǎn)，腹脹及右脅肋部疼痛減輕，仍乏力，小便少、色黃，便溏，舌紅，苔白膩，脈沉細。肝膽濕熱，寒濕困脾。上方加炒蒼術(shù)10g。

四診：2006年12月22日

患者飲食增加，偶有右脅肋部疼痛，腹脹減輕，乏力好轉(zhuǎn)，尿量增加，便溏，舌紅，苔薄黃，脈沉細。叩診腹水減少。寒濕漸化，脾氣不足。上方加黨參15g。

按語及體會：肝炎毒邪侵襲、蘊蓄肝臟，使肝氣失疏而郁結(jié)氣滯。橫逆犯脾，脾失健運，水濕內(nèi)停，形成氣滯濕阻；氣滯不能行血，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，肝脾血瘀，久而成癥積；血不行則為水，水濕更勝；肝郁脾弱，使三焦水道不通暢，經(jīng)脈不利，水液不行，水濕內(nèi)停，漸成鼓脹；久病必傷于腎，腎陽虛衰，膀胱氣化無權(quán)，水濕難化而使鼓脹日益加重。本病病機變化主要在肝、脾、腎三臟，但在不同的階段病變中心不同，或在肝脾、或偏于肝腎。一般來說，病的早期多屬肝脾氣滯、血瘀，以實證為主；中、后期腹水已成，多屬脾虛肝弱，氣血凝滯阻于肝脾之脈絡(luò)，水濕停聚不化，為正虛邪實之證；及至晚期，或脾腎陽虛，或肝腎陰虛，或陰陽兩虛，或肝、脾、腎三者同病，氣結(jié)水裹，血瘀毒聚，變證由生，病邪多已深結(jié)而積重難返。臨證只有辨證準(zhǔn)確，才能獲得理想的治療效果。本患者初診考慮肝炎病毒所致，開始著眼于右脅肋脹痛、肝硬化的影象學(xué)所見而從肝論治，結(jié)果療效不好，腹脹加重。后從脾論治，以溫脾燥濕，調(diào)理中焦氣機為法，從而獲得了比較滿意的療效。在肝病的治療中應(yīng)注意脾胃的功能狀態(tài)，脾胃無損，諸可無慮，預(yù)后尚可，脾胃衰憊，則預(yù)后不良。