患者陳某某，男，54歲，漢族，干部，已婚。初診日期：2006年9月9日。
主訴：間斷嘔吐腹脹10年，加重1周。
現(xiàn)病史：間斷腹脹、嘔吐10年?，F(xiàn)主癥：嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹脹，燒心吞酸，嘈雜，乏力，寐差。舌質(zhì)淡，舌苔薄白膩，脈弦細。
輔助檢查：查胃鏡示：胃竇部有一5*7cm潰瘍，周圍充血水腫，幽門口水腫、開放不全。診斷為：胃潰瘍伴幽門不全梗阻。病理活檢：粘膜慢性炎癥，伴輕度不典型增生。
病因病機分析：患者平素性情急躁易怒，肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，食隨氣逆則嘔吐；肝氣郁結(jié)，中焦調(diào)暢不利，則腹氣不暢而腹脹；肝氣不疏、氣郁做酸則出現(xiàn)燒心吐酸，胃脘嘈雜；脾胃為后天治本，主四肢肌肉，脾胃不和，清氣不布則乏力；胃不和則臥不安，則寐差。其舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈弦細，皆肝氣犯胃之象。
中醫(yī)診斷：嘔吐。辨證：肝氣犯胃。
西醫(yī)診斷：⑴胃潰瘍；⑵幽門不全梗阻。
治則治法：疏肝理氣，和胃降逆。
方藥：柴胡疏肝散合溫膽湯加減。陳皮10g，白芍15g，炒香附10g，柴胡6g，白豆蔻10g，薏苡仁15g，半夏10g，枳實10g，炙甘草6g，藿香6g，茯苓15g。
二診：2006年9月12日。
患者嘔吐消失，但腹脹較甚，反酸。氣滯日久，氣機失于宣展，濕濁內(nèi)停，腹氣不行，血行不暢。治以燥濕理氣，活血化瘀，方藥：厚樸10g，蒼術(shù)10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，柴胡10g，白芍15g，枳實10g，炒香附10g，白豆蔻10g，劉寄奴10g，三七3g，炒三棱6g，雞內(nèi)金15g。
三診：2006年9月16日。
腹脹、反酸明顯減輕，仍有乏力，滯氣漸開，濁瘀漸化，脾氣不足。佐以補脾益氣，上方加黃芪15g，黨參15g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g。
四診：2006年9月23日。
納寐可，二便調(diào)，無明顯不適。脾胃沖和。以上方調(diào)理3月余。查胃鏡：慢性淺表性胃炎，未見潰瘍。病理診斷：粘膜慢性炎癥。
按語及體會：嘔吐是常見脾胃病，歷代醫(yī)家關(guān)于嘔吐的認識非常深刻，《內(nèi)經(jīng)》對嘔吐的病因論述很詳細，也很深刻，有外感，也有內(nèi)傷。認為寒氣、火熱、濕濁、飲食以及膽氣犯胃等均可引起嘔吐。《素問·舉痛論》“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄端貑枴ちo大論》說：“火郁之發(fā)，…瘍痱嘔逆?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱.”“太陰之復(fù)，濕變乃舉，……飲食不化，……嘔而密默，唾吐清液?！标U述了外感六淫皆可引起嘔吐。在《素問·脈解篇》中論述了飲食停滯嘔吐“所謂食則嘔者，物盛滿而上逆，故嘔也。”《靈樞·四時氣篇》中則對膽氣犯胃的嘔吐進行了闡述“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦?！闭J為嘔吐可由膽氣犯胃等引起?！秲?nèi)經(jīng)》對嘔吐的認識為后世醫(yī)家研究本病奠定了理論基礎(chǔ)。
漢·張仲景對嘔吐的脈因證治闡發(fā)甚詳，創(chuàng)立了許多至今仍行之有效的方劑。比如在《傷寒論》中：用五苓散治“水入即吐”之“水逆”證；小柴胡湯和解少陽樞機，以治少陽病之“心煩喜嘔”；用烏梅丸苦辛酸并用安蛔，治療厥陰病之“吐蛔”；用干姜黃芩黃連湯苦辛通降，治療寒熱錯雜之嘔吐。（傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。）《金匱要略》在“嘔吐噦下利篇”中對嘔吐做了專門論述，條分縷析，治法詳備。如寒嘔“干嘔吐逆，吐涎沫”用半夏干姜散溫中止嘔；“干嘔，吐涎沫，頭痛者”用吳茱萸湯溫肝降胃；熱嘔“食已即吐者”用大黃甘草湯瀉火降逆；寒熱錯雜嘔吐“嘔而腸鳴，心下痞者”用半夏瀉心湯以辛開苦降調(diào)中和胃；治“諸嘔吐，谷不得下者”用小半夏湯降逆安胃等等。不僅提出了這些現(xiàn)在臨床上仍然常用有效的方劑，而且認識到嘔吐有時又是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護性反應(yīng)，此時治療，不應(yīng)止嘔。邪去嘔吐自止。如在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇中說：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。”《金匱要略·黃疸病脈證治》篇說：“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈?！备娼溽t(yī)者不能見嘔止嘔，而應(yīng)見病治源，實寓治病求本之深意。
唐·孫思邈《千金要方·嘔吐噦逆》提出“凡嘔者多食生姜，此是嘔家圣藥?！彼巍钍垮度数S直指方·嘔吐》則提出嘔吐的證型有胃寒、胃熱、痰水、宿食、膿血、氣攻，又有所謂風(fēng)邪入胃的不同。金元醫(yī)家劉元素《素問玄機原病式·熱類·喘嘔》“凡嘔吐者，火性上炎也，無問表里，通宜涼膈散?！敝斓は兜は姆āI吐》“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒山梔，黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術(shù)、香附之類。大抵嘔吐以半夏、橘皮、生姜為主?！睂χ委焽I吐選方用藥很有指導(dǎo)意義。明·張景岳《竟岳全書·嘔吐》“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。”將嘔吐分為虛實兩大類，這一分類方法，提綱挈領(lǐng)，對后世影響頗大。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》?！耙孕垢伟参笧榫V領(lǐng)。用藥以苦辛為主，以酸佐之。”
在脾胃病門診最常見的原因是飲食失宜，飲食停滯。除了典型的臨床表現(xiàn)如嘔吐物酸腐難聞，脘腹脹滿，舌苔厚膩，脈滑實，常常有飲食不節(jié)的誘因。這種情況比較好治，以保和丸加減和胃即可：半夏10g，陳皮10g，云苓15g，炙甘草6g，焦三仙30g，雞內(nèi)金10g，萊菔子10g，連翹10g，香附10g，白豆蔻10g，藿香10g。大便不暢者常加大黃、枳實、木香等。外邪犯胃嘔吐一般用藿香正氣散，但要仔細檢查咽喉，看是否紅腫，是否伴有咽痛、口干，如果咽喉紅腫、咽痛、口干，則應(yīng)疏散風(fēng)熱，和胃降逆，用銀翹散加減。如果濕熱較重，可選用三仁湯或甘露消毒丹加減。痰飲阻胃者如果偶因貪涼飲冷所致一般比較好治，稍用溫中化飲，降逆止嘔即可。如果平素脾胃虛寒復(fù)加誘因，則需在飲去嘔止后，服用一段時間香砂六君子或者按脾胃虛寒而用陳夏理中丸等。如果其人平素胃陽偏盛，則痰飲易于化熱，表現(xiàn)為痰熱阻胃，一般用黃連溫膽湯加味。肝氣犯胃證和情緒有關(guān)，往往反復(fù)發(fā)作，立法用藥注意有無虛像，反復(fù)嘔吐常常耗氣傷陰，而有的患者之所以肝氣犯胃，就是因為脾虛，或者肝血不足。因此不宜一味疏肝降逆，應(yīng)根據(jù)具體情況靈活辨治。胃陰不足嘔吐，用清補脾胃法，所用藥味宜清虛靈達，甘淡不膩：沙參15g，麥冬10g，白芍15g，甘草6g，陳皮10g，佛手10g，香櫞10g，雞內(nèi)金10g，半夏10g，云苓15g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，竹茹10g，生杷葉10g。