患者趙某某,女,46歲,漢族,干部,已婚。初診日期:2006年7月5日。
主訴:夜寐不安2年余。
現(xiàn)病史:2年多來經(jīng)常失眠,每夜不足4小時(shí),入睡困難,多夢易醒,醒后再難入眠。現(xiàn)主癥:失眠多夢,心悸,胸悶,頭昏沉,神疲倦怠,乏力,面色不華,食少納呆,噯氣,胃脘不適,腹脹,便溏。舌質(zhì)淡,苔白厚膩,脈弦細(xì)滑。
既往史:冠心病病史3年。
體征:上腹部壓痛。
輔助檢查:胃鏡:慢性淺表性胃炎。
病因病機(jī)分析:脾胃為后天之本,氣血生化之源。心主血而藏神,依賴脾胃之血的榮養(yǎng),脾胃虛弱,運(yùn)化失職,氣血生化無源,心失所養(yǎng),則失眠,心悸;脾又為生痰之源,脾胃功能失調(diào),不能運(yùn)化水濕,釀生痰濁,痰濕阻滯,氣郁化火,痰火擾心,故夜寐不安而多夢;痰濁痹阻胸陽則胸悶,清氣不升則頭昏沉;氣血不足則神疲倦怠,乏力,面色不華;脾胃虛弱,痰濁阻滯,中焦氣機(jī)升降乖違,則食少納呆,噯氣,胃脘不適,腹脹,便溏;舌質(zhì)淡,苔白厚膩,脈弦細(xì)滑為脾胃虛弱,痰濁內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。
中醫(yī)診斷:失眠。辨證:脾胃不和,氣血不足,痰濁內(nèi)蘊(yùn)。
西醫(yī)診斷:神經(jīng)衰弱。
治則治法:健脾和胃,燥濕化痰,養(yǎng)心寧神。
方藥:香砂六君子湯合黃連溫膽湯加減。黨參15g,白術(shù)10g,茯苓15g,炙甘草6g,半夏10g,陳皮10g,木香6g,砂仁6g,枳實(shí)6g,竹茹10g,姜黃連6g,石菖蒲10g,遠(yuǎn)志6g,厚樸6g,桂枝10g,焦三仙30g。
二診:2006年7月12日
飲食增加,噯氣,胃脘不適,腹脹,便溏等癥減輕。睡眠也有所改善,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)滑,脾胃運(yùn)化功能有所改善,仍氣血不足,心失所養(yǎng)。上方去桂枝,加當(dāng)歸10g,炒棗仁15g,柏子仁10g。
三診:2006年7月19日
飲食正常,胃脘不適,腹脹,便溏等癥消失,有時(shí)噯氣,睡眠明顯改善。胃納脾運(yùn),升降正常,氣血漸充。黨參15g,白術(shù)10g,茯苓15g,炙甘草6g,半夏10g,陳皮10g,木香6g,砂仁6g,枳實(shí)6g,竹茹6g姜黃連3g,石菖蒲10g,遠(yuǎn)志6g,焦三仙30g,當(dāng)歸10g,炒棗仁15g,柏子仁10g。
四診:2006年7月26日
睡眠正常,無其他不適。上方繼服7付。
按語及體會:失眠是臨床上常見的病證。其主要病機(jī)是機(jī)體臟腑陰陽失調(diào)、氣血失和,以至心神不寧。而導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血失和的原因在《素問·逆調(diào)論》就有論述,指出:“陽明者,胃脈也。胃者,六腑之海,其氣亦下行。陽明逆,不得從其道,故不得臥也?!断陆?jīng)》曰:‘胃不和則臥不安’,此之謂也?!奔次笟獠缓涂梢砸鹗摺_@是因?yàn)橹薪蛊⑽甘菤鈾C(jī)升降的樞紐,而脾胃的升降運(yùn)動關(guān)乎人體陰陽之協(xié)調(diào),水火之相濟(jì),營衛(wèi)之調(diào)和,臟氣之逆亂。胃為陽土,其氣下行為順,胃氣失和,反順為逆,則濁氣擾心而影響睡眠。在臨床上常常見到痰濕內(nèi)停,痰熱擾心,宿食不化,胃腸積滯等引起胃痛、腹痛、腹脹等而影響睡眠以至“不得臥”。但是如果我們只停留在這樣的認(rèn)識是淺之乎視之。很多時(shí)候患者并沒有消化不良癥狀,這種情況虛證為多,但不乏實(shí)證。虛證易認(rèn),實(shí)證難辨,而實(shí)證主要責(zé)之于痰濁或者痰熱,有時(shí)表現(xiàn)為飲證。此時(shí)養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神都效果不好,惟有從脾胃求之,才可抓住疾病本質(zhì),達(dá)到理想的治療效果。