患者劉某某,男,62歲,漢族,干部,已婚。初診日期:2006年6月7日。
主訴:間斷嘔吐1年余,近期加重。
現(xiàn)病史:1年來經(jīng)常嘔吐,常因飲食不慎而誘發(fā),進(jìn)餐后及活動亦可出現(xiàn)嘔吐,伴有胸悶,胃脘疼痛,食欲可,二便可。舌質(zhì)淡紅,苔薄膩,脈滑大。
既往史:高血壓、冠心病病史。
體征:上腹壓痛。
輔助檢查:胃鏡檢查:慢性淺表性胃炎、賁門炎。
病因病機(jī)分析:飲食失調(diào),加之長期服治療心臟病藥物,損傷脾胃,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)蘊(yùn),阻滯中焦,胃失和降,胃氣上逆,故嘔吐。痰濁阻塞,胸陽不展,故胸悶。胃氣阻滯,不通則痛,故胃脘疼痛。苔薄膩,脈滑大皆為痰熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。
中醫(yī)診斷:⑴嘔吐;⑵胃痛;⑶胸痹。辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn)。
西醫(yī)診斷:⑴淺表性胃炎、賁門炎;⑵冠心病。
治則治法:清化痰熱,降逆止嘔。
方藥:黃連溫膽湯加減。姜黃連6g,姜半夏10g,橘紅10g,茯苓15g,炙甘草6g,竹茹10g,枳實(shí)10g,丹參15g,延胡索10g,川楝子6g,生枇杷葉10g,旋覆花10g。7付。
西醫(yī)治療:繼續(xù)服擴(kuò)張冠狀動脈藥物。
二診:2006年6月14日
嘔吐減輕。舌苔薄黃少津,口干。痰熱漸化,胃氣和降,久吐傷陰。上方加沙參15g,太子參15g。7付。
三診:2006年6月21日
已不再嘔吐,但脈很滑大,口干。痰瘀互結(jié),胃熱挾相火內(nèi)擾。上方去枳實(shí),延胡索,川楝子,生枇杷葉。加郁金10g,紅花6g,降香6g,川牛膝15g,山茱萸10g,炒棗仁15g。7付。
四診:2006年6月28日
脈趨平和。痰瘀化解,相火斂藏。上方繼服7付。
按語及體會:患者表現(xiàn)為口苦、胸悶,惡心嘔吐,舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。很典型的痰熱內(nèi)蘊(yùn)證,而初用溫膽湯也取得了比較明顯的療效。嘔吐雖止,但是脈仍滑大,脈“大則病進(jìn)”,老年人脈宜沉緩而不宜滑大,考慮長期應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動脈藥物,陽氣浮越,而且人年四十,陰氣自半,所以沒有從痰熱方面加強(qiáng)用藥,而是在活血化瘀藥物的基礎(chǔ)上加牛膝、山茱萸、炒棗仁等酸斂之品滋補(bǔ)肝腎,柔肝斂肝。