患者張某某,女,53歲,漢族,農(nóng)民,已婚。初診日期:2006年8月14日。
主訴:胸悶,胸痛,勞累后加重1月,近期加重。
現(xiàn)病史:近1月來(lái)無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸悶,胸痛,勞累后加重,伴乏力,氣短,心下痞滿(mǎn),飲食不消,上腹不適,燒心,頭暈。舌質(zhì)淡,苔白厚膩。脈沉緩。
輔助檢查:查心電圖:胸導(dǎo)S-T壓低。
病因病機(jī)分析:患者平素脾胃不好,時(shí)值長(zhǎng)夏,濕氣較盛,人在氣交之中,更易感受濕邪而為病。濕為陰邪易阻滯氣機(jī),使胸陽(yáng)不展,故胸悶,胸痛。濕邪最易困阻脾胃,脾失健運(yùn),清氣不升,故勞累后加重,頭暈、氣短乏力。中焦升降失調(diào),故心下痞滿(mǎn),飲食不消,上腹不適。濕郁作酸,故燒心。舌質(zhì)淡,苔白厚膩。脈沉緩,為濕邪阻滯氣機(jī)的表現(xiàn)。
中醫(yī)診斷:胸痹。辨證:濕邪困阻,三焦不暢。
西醫(yī)診斷:⑴冠心?。虎苿诶坌托慕g痛。
治則治法:辛開(kāi)苦降,宣暢氣機(jī)。
方藥:三仁湯和枳術(shù)湯加減。杏仁10g,薏苡仁15g,白蔻仁10g,姜半夏10g,陳皮10g,茯苓15g,藿香g,厚樸10g,丹參15g,柴胡10g,枳實(shí)10g,白術(shù)10g。
二診:2006年8月18日
胸痛,胸悶,乏力,氣短,胸悶,飲食不消,上腹不適,燒心等癥減輕。舌苔薄白,脈細(xì),失眠。心電圖示:大致正常,濕邪漸化,氣機(jī)宣暢。加炒棗仁15g,荷葉6g。
三診:2006年8月23日
未再胸痛,胸悶,飲食明顯改善。兩天前因受涼致腹痛。舌苔薄白,脈沉。濕邪漸化,氣機(jī)宣暢。因偶感寒涼,腹氣不暢。上方去炒棗仁,荷葉,加延胡索10g,川楝子6g。
四診:2006年8月28日
無(wú)明顯不適。脾胃健運(yùn),氣機(jī)調(diào)暢。香砂六君子加減。囑其注意心臟的變化,及時(shí)就診。
按語(yǔ)及體會(huì):冠心病心絞痛的中醫(yī)治療目前一般多從氣血失調(diào)立論而用活血化瘀藥,但是臨癥如果以脾胃不和為主者,應(yīng)當(dāng)先實(shí)脾,脾胃功能強(qiáng)健,中焦氣機(jī)調(diào)暢,自可清升濁降。不宜大量活血藥,特別是對(duì)脾胃有損傷作用的破血藥。否則更傷脾氣,加重病情。