患者劉某某,女,75歲,漢族,干部,已婚。初診日期:2006年8月8日。
主訴:腹脹20天加重伴納差7天。
現(xiàn)病史:20天前患者腹瀉后出現(xiàn)腹脹,乏力,納差。3天前就診于某市級醫(yī)院,診斷為:1.心肌缺血改變;2.膽囊炎;3.肝硬化合并腹水。現(xiàn)主癥:腹脹,納差,乏力,便溏、大便日2-3次,小便少。
既往史:既往矽肺36年;糖尿病5年,現(xiàn)服用“優(yōu)降糖”1片,3次/日,右乳腺癌術(shù)后5年,行正規(guī)放化療。
查體:右側(cè)胸廓可見乳腺癌術(shù)后改變,雙肺呼吸音粗,右肺可聞濕性羅音。腹部膨隆,腹壁無明顯靜脈曲張,移動性濁音陽性,肝脾肋下未觸及。
輔助檢查:紅細(xì)胞沉降率:80mm/h。肝功能:總膽紅素17.8umol/L、直接膽紅素5.7umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L、總蛋白70g/L、白蛋白36g/L、谷氨酰肽酶157/L、堿性磷酸酶160U/L。甲胎蛋白:陽性。腹部彩超:1.肝硬化;2.腹水;3.膽壁增厚;4.脾大。CT:肝右葉頂部見片樣略低密度影,邊界模糊,約5.5CM,診斷:1、肝右葉占位。2、腹水。
病因病機(jī)分析:肝主疏泄,性喜條達(dá)而惡抑郁,患者平素性情急躁,肝氣郁結(jié)。肝藏血,氣郁日久,使肝血瘀滯。肝經(jīng)氣滯血瘀,不能疏泄三焦,水道不利。加之肝木乘脾土,脾失健運(yùn),水濕不化。如此三焦水道不通暢,經(jīng)脈不利,水液不行,水濕內(nèi)停,則漸成鼓脹。肝郁日久,化火傷陰,故表現(xiàn)出肝腎陰虛的病機(jī)變化。
中醫(yī)診斷:鼓脹。辨證:肝腎陰虛,血瘀水停。
西醫(yī)診斷:⑴肝癌合并腹水;⑵2型糖尿??;⑶冠狀動脈粥樣硬化性心臟??;(4)高血壓病1級。
治則治法:滋陰利水,軟堅散結(jié)。
方藥:一貫煎合膈下逐瘀湯加減。生地15g,當(dāng)歸10g,枸杞子10g,沙參10g,麥冬10g,川楝子6g,桃仁10g,紅花6g,赤芍10g,五靈脂10g,延胡索10g,枳殼10g,澤瀉10g,茯苓30g,大腹皮15g,甘草6g,鱉甲15g。
西醫(yī)治療:靜點(diǎn)綠丁諾,云南白藥,高糖+維生素,硝苯地平緩釋片,雙氫g尿塞,安體舒通片,甲氰咪呱。
二診:2006年8月10日。
腹脹,納差,乏力,便溏、腹部膨隆。肝血瘀阻,水道不暢。加強(qiáng)利水滲濕,采用養(yǎng)陰利水方法,調(diào)整方藥如下:沙參10g,女貞子15g,旱蓮草10g,鱉甲15g,澤瀉10g,茯苓30g,大腹皮15g,葶藶子15g,茵陳15g,豬苓10g,益母草15g,澤蘭15g,丹參15g,赤芍10g,燙穿山甲6g,焦三仙30g,川楝子6g,甘草6g。
三診:2006年8月13日。
諸證減輕,腹部較前平軟,飯量增加。肝之氣血較前調(diào)暢,水道通暢。上方加黃芪15g、白術(shù)10g。
四診:2006年8月15日。
諸證減輕,腹部平軟,飯量增加,體力改善。肝脾調(diào)和,氣行血順。繼服上方。
按語及體會:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、生化檢查、CT等結(jié)果診斷為肝癌。開始腹部彩超并未提示肝占位病變,后因血沉、甲胎蛋白、谷氨酰肽酶、堿性磷酸酶異常,以及大量腹水而血漿白蛋白并不很低,而進(jìn)一步CT檢查才發(fā)現(xiàn)在肝右葉頂部有直徑約5.5CM片樣略低密度影。中醫(yī)辨證初診時表現(xiàn)為明顯肝陰虛證候,用一貫煎和膈下逐瘀湯加減,但腹脹、食少等癥狀無明顯變化。二診時將去生地、當(dāng)歸、枸杞子等滋膩有礙脾胃運(yùn)化功能的藥物去掉,再加焦三仙等和胃之品,并加重了活血利水藥物,從而使癥狀改善,為下一步的治療創(chuàng)造了條件。因此,疾病到了嚴(yán)重階段,在治療時要時時顧護(hù)胃氣。存得一分胃氣,便有一分生機(jī)。