患者張某某，女，58歲，漢族，退休，已婚。初診日期2006年11月6日。

主訴：間斷燒心半年余。

現(xiàn)病史：半年前出現(xiàn)胸骨后燒灼感，伴吞咽不順。在某醫(yī)院查胃鏡，診斷為反流性食管炎，給予質(zhì)子泵抑制劑，服藥1月余，癥狀緩解，停藥后隨即復(fù)發(fā)。服前藥，加H2受體拮抗劑，燒心可緩解，但不能停藥，一天不服藥即燒心難忍。現(xiàn)主癥：燒心，吞酸，口苦，口水多，吞咽時胸骨后有異物感，上腹不適，心下痞滿，胸脅脹悶不舒，腹脹便溏，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩微黃，脈弦滑。

既往史：心臟病病史5年。

體征：上腹壓痛。

輔助檢查：查胃鏡：輕度食管炎；食管裂孔疝；淺表性胃炎。

病因病機(jī)分析：肝郁氣滯則胸脅脹悶不舒；橫逆犯胃，肝胃郁熱則燒心、吞酸、口苦、上腹不適；胃氣失和降則吞咽時胸骨后有異物感，心下痞滿；胃氣不降、濁氣上逆則口水多；肝氣乘脾則腹脹便溏；舌苔薄膩微黃，脈弦滑，皆為肝木克土，脾胃升降功能失調(diào)的表現(xiàn)。

中醫(yī)診斷：燒心。辨證：肝氣犯胃。

西醫(yī)診斷：⑴反流性食管炎；⑵食管裂孔疝；⑶淺表性胃炎。

治則治法：疏肝理氣，和胃降逆。

方藥：四逆散、二陳湯合左金丸加減。柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，炙甘草6g，半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，吳茱萸3g，黃連6g，煅瓦楞子30g，海螵蛸10g，代赭石18g，旋覆花10g，雞內(nèi)金10g，炒谷芽15g，炒麥芽15g。

西醫(yī)治療：開始服中藥時配合西藥抑酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，逐漸減量。

二診：2006年11月13日

癥狀減輕，可減少西藥的用量，其他諸癥減輕。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白膩，脈弦滑。仍肝氣不舒，但胃有下降之勢。上方加蒼術(shù)10g，厚樸10g。

三診：2006年11月24日

西藥用量繼續(xù)減少，但尚不能完全停用，一般H2受體拮抗劑即可有效控制癥狀。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。濕熱減退，肝氣漸舒暢，胃氣亦趨和降。上方蒼術(shù)、厚樸各6g。

四診：2006年12月15日

現(xiàn)已完全停用西藥，單純中藥可滿意控制燒心、吞酸等癥狀。舌苔薄白，脈弦細(xì)。查胃鏡，食管黏膜未見異常，輕度淺表性胃炎。繼續(xù)以疏肝和胃為法調(diào)理，以鞏固療效。

按語及體會：《四明心法.吞酸》說：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒，畢竟東垣是言其因，河間言其化也。蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣；然亦有不因寒而酸者，盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也，或吞或吐也。又有飲食太過，胃脘脹塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。然總是木氣所致?！笨芍獰耐趟?，雖分寒熱兩端，然總是肝氣所致，其病位在胃，其病源在肝，所以燒心應(yīng)以治肝為根本。左金丸是治療肝胃郁熱燒心吞酸之主方，黃連為君，實(shí)則瀉子之，以直折其上炎之勢；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁，辛開苦降，宣展氣機(jī)。臨床應(yīng)用時可根據(jù)寒熱的多少調(diào)整二者的用量。常與四逆散配伍，以疏肝理氣。如果效果不理想，可參以苦溫燥濕之品。

食管裂孔疝加重胃食管反流，本例患者在服藥后，食管裂孔疝也隨之消失。