患者張?zhí)m柱，男，43歲，漢族，干部，已婚。初診日期：2006年11月13日。

主訴：發(fā)燒2周，伴呃逆2天。

現(xiàn)病史：兩周前發(fā)燒，T：39.2℃，某醫(yī)院診斷為“感冒”，給予“抗生素、感冒藥”（藥名不詳），體溫降低，現(xiàn)低燒，T：37.5℃，呃逆連聲，氣沖有力，惡心嘔吐，腹脹，食欲不振，舌苔黃，厚膩，脈右弱，脈左細(xì)弱。

病因病機(jī)分析：平素濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外邪，郁滯肺衛(wèi)，外則營衛(wèi)不和而見表證；內(nèi)則肺失宣肅，胃失和降，氣逆動膈而發(fā)生呃逆。

中醫(yī)診斷：呃逆。辨證：營衛(wèi)不和，胃氣上逆。

西醫(yī)診斷：⑴感冒；⑵膈肌痙攣。

治則治法：宣肺解表，清化濕熱。

方藥：小柴胡湯合藿香正氣散加減。炒蒼術(shù)6g，厚樸6g，半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，白豆蔻6g，甘草6g，白芍15g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，黃連3g，藿香6g，蟬蛻4g，僵蠶6g，薄荷6g，竹茹10g，柴胡6g，黃芩10g，黨參10g。

西醫(yī)治療：考慮呃逆引起胃食管反流，所以用抑酸藥鹽酸雷尼替丁膠囊150mg，日1次。

二診：2006年11月15日

身熱退，仍呃逆頻頻，表情痛苦，燒心，吞酸。舌苔薄白膩，脈沉細(xì)。表解里證未和，擬溫中和胃降逆，處方：陳皮10g，甘草6g，柿蒂10g，大刀豆30g，黨參15g，白芍30g，半夏10g，旋復(fù)花10g，代赭石30g，全蟲6g，茯苓15g，焦三仙30g，煅瓦楞子30g，炒杏仁10g，白豆蔻6g。

三診：2006年11日17日呃逆止，服藥后頸部、背部、前胸出現(xiàn)皮疹，暗紅色，融合成片，略感刺癢。腹脹，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。上方去全蝎，加厚樸6g。

按語及體會：本例患者由感冒引起，開始有表證，而呃逆屬里證，也應(yīng)遵循先表后里的治療原則，發(fā)表透邪，熱退表解后再和胃降逆止呃。本證胃氣上逆動膈，不偏寒熱，符合《傷寒論》表解后“心下痞滿，噫氣不除”的病機(jī)演變，故以旋覆代赭湯加減取效。

呃逆是指以胃氣上逆動膈，氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的病證。其中“不能自制”為其主要特征。呃逆可以由單純性膈肌痙攣所致，也可由其他疾病所引起，前者病情輕、預(yù)后良好，而后者常常是嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病終末階段的表現(xiàn)，預(yù)后不良，臨床注意鑒別。有些患者雖然沒有器質(zhì)性疾病，但呃逆不止急需藥物調(diào)理，中藥有一定作用。中醫(yī)對呃逆的認(rèn)識早在《內(nèi)經(jīng)》，首先提出本證病位在胃，并認(rèn)識到與中上二焦及寒氣有關(guān)。如《素問·宣明五氣篇》說：“胃為氣逆為噦……”?！鹅`樞·口問》篇則說：“谷入于胃，胃氣上注于肺，…--今有故寒氣與新谷氣俱還人于胃，新故相混，真邪相干，氣并相逆于胃，而胃腑不受，復(fù)出于胃，故呃逆也?！痹谥委熒?，《內(nèi)經(jīng)》又記載了取嚏及轉(zhuǎn)移病人注意力以達(dá)到止呃等簡易方法，至今對呃逆之輕者，仍有其實(shí)用價值。張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病》則將其分為三證辨治：屬寒者，治用橘皮湯；屬虛熱者，治用橘皮竹茹湯；屬實(shí)熱者，如“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之愈?！边@種分類和治法，為后世寒熱虛實(shí)辨證施治奠定了基礎(chǔ)。清·李用粹《證治匯補(bǔ)·呃逆》對本病系統(tǒng)的提出治療法則：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食滯者，消化之；痰滯者、涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當(dāng)溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而加熱者，當(dāng)涼補(bǔ)?！毕到y(tǒng)的闡述的呃逆的辨證論治規(guī)律，至今仍有一定的指導(dǎo)意義。

呃逆的中醫(yī)治療關(guān)鍵是辨證論治，大致有以下幾種證情：

1.如果癥、因、舌、脈表現(xiàn)不出特別的虛實(shí)寒熱，而是以單純的胃氣上逆動膈為主，則以理氣和胃、降逆平呃為基本治療法則，以旋覆代赭湯加減為主：旋覆花10g，代赭石15g，黨參15g，清半夏10g，陳皮10g，炙甘草6g，柿蒂10g，刀豆子30g，白芍30g，元胡10g，全蝎6g，炒麥芽30g，炒谷芽30g。

2.如果兼肝郁氣逆則用：半夏10g，陳皮10g，云苓15g，炙甘草6g，木香6g，烏藥6g，枳殼10g，沉香6g，公丁香3g，代赭石30g，川楝子10g，郁金10g，炒梔子10g，黃連6g。

3.伴有濕熱內(nèi)蘊(yùn)用：蒼術(shù)6g，半夏10g，厚樸10g，陳皮10g，云苓10g，白豆蔻6g，甘草6g，白芍15g，大黃3 g，炒谷芽30g，炒麥芽30g，黨參10g，黃連6g。

4.如果為寒者，又有兩種情況，一是中焦虛寒，用理中丸合黃芪建中湯加減：黨參15g，黃芪15g，白術(shù)10g，干姜6g，炙甘草6g，姜半夏10g，陳皮10g，公丁香3g g，沉香6g，白芍15g，當(dāng)歸10g，厚樸6g。一是胃中寒冷用，用丁香散加味：公丁香3g，柿蒂6g，良姜6g，炙甘草6g，半夏10g，陳皮10g，刀豆子30g，吳茱萸3g，肉桂3g，厚樸6g。

5.辨證為胃火上沖則用竹葉石膏湯加減：淡竹葉10g，石膏30g，麥冬10g，太子參15g，半夏10g，炙甘草6g，陳皮10g，云苓15g，竹茹10g，柿蒂10g。大便不通加大黃3g，厚樸10g，枳實(shí)10g。

6.如果胃火傷陰，脾胃氣陰不足用：沙參15g，麥冬10g，白芍15g，甘草6g，陳皮10g，佛手10g，香櫞10g，雞內(nèi)金10g，生地15g，川楝子10g，生杷葉10g，柿蒂10g，刀豆子18石斛10g，玉竹10g，竹茹10g。