患者劉某某,女,78歲,漢,農(nóng)民,已婚。初診日期,2005年6月11日。
主訴:不思飲食1月余。
現(xiàn)病史:患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)納呆,吞咽不利,今收住院治療。癥見:不思飲食,每日進少量流食,夜寐不安,口干,尿頻,已3天無大便。舌質(zhì)紅,苔少而干;脈弦細。既往史:既往體健。
輔助檢查:查電解質(zhì):鉀3.3mmol/L,鈉113.1mmol/L,氯78mmol/L,離子鈣0.98mmol/L。
病因病機分析:患者納呆、周身乏力,無誘因出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,系脾虛,運化功能減退,故食少納呆;氣血生化乏源,無以灌溉臟腑、濡養(yǎng)百脈則周身乏力。舌紅少津無苔為陰虛征象。屬中醫(yī)“虛癆”范疇。
中醫(yī)診斷:虛癆。辨證:脾胃陰虛。
西醫(yī)診斷:電解質(zhì)紊亂,低鈉血癥。
治則治法:養(yǎng)陰和胃。
方藥:益胃湯加減。沙參15g,麥冬10g,天花粉10g,玉竹10g,甘草6g,烏梅6g,柏子仁10g,火麻仁10g,枳實10g,太子參15g,炒谷芽30g,炒麥芽30g,竹茹10g。
西醫(yī)治療,調(diào)節(jié)水液代謝,糾正電解質(zhì)紊亂,靜點高滲鹽。
二診,以上方加減治療10天,飲食增進,舌質(zhì)淡紅,少苔,脈弦細。以健脾和胃益氣養(yǎng)陰為主,藥用:山藥15g,炒薏米15g,蓮子15g,白扁豆15g,陳皮10g,半夏10g,木香6g,砂仁6g,炙甘草6g,桔梗6g,云苓15g,土炒白術10g,黨參15g。