患者孫某某,男,75歲,漢族,干部,已婚。初診日期:2006年12月18日.
主訴:腹脹2月,加重12天。
現(xiàn)病史:患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛,以臍周為主,疼痛呈持續(xù)性脹痛,陣發(fā)性加重,伴惡心,未嘔吐,自行口服中藥等治療,脹痛未緩解,就診于我院外一科,診斷為“腸梗阻”,予以胃腸減壓、灌腸、抗炎補液治療后好轉(zhuǎn)出院。12天前無明顯誘因再次出現(xiàn)腹部脹痛,伴腰痛,納差,有排便,就診于某省級醫(yī)院,診斷為:“不全性腸梗阻”,予以禁食,抗炎、補液等治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),建議其剖腹探查,患者及家屬為求保守治療,遂轉(zhuǎn)入我院,收入我病區(qū)?,F(xiàn)主癥:腹脹,無排氣,服用瀉藥后便稀,日7-8次,納差,乏力,小便不暢。
既往史:高血壓病史10年,冠心病、心律失常病史5年,自行服用消心痛、硝苯地平、胺碘酮等藥物控制,病情穩(wěn)定;前列腺增生病史3年,服用特拉唑嗪等藥物治療,目前病情平穩(wěn);便秘病史2年,服用麻仁滋脾丸可緩解;1年前患腦梗塞遺留雙下肢乏力。
體征:腹部膨隆,無胃型,可見腸蠕動波,右下腹、左上腹壓痛,無反跳痛肌緊張,肝脾肋下未觸及,莫非氏征陰性。叩鼓音,聞及高調(diào)腸鳴音、氣過水聲。舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈弦細。
輔助檢查:腹部平片:可見多個小腸液氣平面,考慮腸梗阻。實驗室檢查示:血常規(guī):紅細胞3.45*10^12/L,血紅蛋白107g/L;血沉32mm/h;腎功能:尿酸79.00umol/L,血β2微球蛋白4.30μg/ml;肝功能:總膽紅素20.1umol/L,直接膽紅素7.2umol/L,總蛋白52g/L,白蛋白28g/L,谷氨酰肽酶68.0U/L;電解質(zhì):鈉134.7mmol/L。
病因病機分析:患者老年男性,長期脈結(jié)代,臟氣衰微,氣機郁結(jié),腑氣不通暢,三焦水道不利,胃失通降,腸道傳導(dǎo)失司,糟粕與水飲互結(jié),停滯不行,故見腹部脹痛,大便不通;脾胃虛弱,運化腐熟失職,故見納差;脾不升清,故見乏力;腎氣不足,膀胱氣化不利,故見小便不暢。其舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈弦細,皆氣虛血熱之象。
中醫(yī)診斷:腸結(jié)。辨證:⑴飲熱互結(jié),腸腑不通;⑵氣陰兩虛。
西醫(yī)診斷:⑴不全性腸梗阻;⑵冠狀動脈硬化性心臟病、心律失常;⑶腦梗塞后遺癥;(4)高血壓病I級。
治則治法:通腹逐飲,補氣養(yǎng)陰,涼血清熱。
方藥:己椒藶黃丸加味。薏米15g,黨參15g,焦三仙30g,椒目6g,大黃6g(后下),片姜黃10g,大腹皮15g,太子參18g,防己10g,赤芍10g,牡丹皮10g,葶藶子15g,雞內(nèi)金10g,白芍30g。3劑。
西醫(yī)治療:靜脈補充營養(yǎng),維持水電解質(zhì)酸堿平衡。
二診:2006年12月21日.患者訴腹脹略減輕,排氣6次,稀水樣便2次,乏力、小便不暢減輕,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈弦細。水飲漸化,腑氣稍得通暢。效不更方,上方繼服。
三診:2006年12月23日.腹脹減輕,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈弦細。久病入絡(luò),經(jīng)脈瘀滯。上方加黃芪30g、皂角刺30g、燙穿山甲10g、延胡索10g、川楝子6g、焦山楂15g,補氣化瘀通絡(luò)。
四診:2006年12月29日.
腹脹減輕,仍乏力。舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈弦細。查X腹平片,未見明顯異常。腑氣漸已通暢,仍脾胃虛弱。治以健脾益氣,化瘀通腑。藥用:黨參15g,白術(shù)10g,茯苓15g,半夏10g,陳皮10g,木香6g,砂仁6g,白芍15g,防己10g,片姜黃10g,木香6g,焦三仙30g,雞內(nèi)金10g,黃連3g,椒目6g,大黃3g(后下),太子參18g,牡丹皮10g,厚樸10g,葶藶子15g,黃芩6g。
按語及體會:該患者素體虛弱,長期應(yīng)用抗心律失常藥物,臟器衰微,曾于省級醫(yī)院消化外科住院20余天,未得緩解,建議手術(shù)剖腹探察,轉(zhuǎn)求我處中醫(yī)治療。本例抓住口舌干燥、腹?jié)M、腸間漉漉有聲主要癥狀而應(yīng)用己椒藶黃丸加味治療。在《金匱要略》中己椒藶黃丸主治:腹?jié)M,口舌干燥,腸間有水氣之癥,水飲與糟粕互結(jié)阻于腸道,腑氣不通,而腹脹腸鳴、漉漉有聲,方中防己和椒目逐水、大黃通便、葶藶子瀉肺逐飲而通腸腑;根據(jù)辨證佐以清熱涼血之品。