患者：李某，女，48歲。2016-12-09    初診。       發(fā)病節(jié)氣：大雪

舌脈：脈沉，舌淡紅苔薄白。

主訴：間斷失眠半月，加重2天。

現(xiàn)病史：患者自述半月前無明顯原因出現(xiàn)入睡難，睡前間斷口服舒樂安定1/2片，睡眠時好時壞，2天前患者出現(xiàn)入睡難，有困意但不能入睡，睡后凌晨2-3點易醒，夜間燥熱汗出，自測血壓不高，心率84次/分，絕經(jīng)2年，無白帶，右肩胛疼，長出氣，納可，二便可，脈沉，舌淡紅苔薄白。既往體健，否認(rèn)其他慢性病史及食物藥物過敏史。

西醫(yī)診斷：睡眠障礙

中醫(yī)診斷：不寐    

辨證分型：肝腎陰虛，痰熱內(nèi)郁

治則：滋腎補肝，清熱化痰解郁

方藥：二至丸+黃連溫膽湯+柴胡龍骨牡蠣湯加減

旱蓮草20 g       女貞子20g      柴胡10g       龍骨^(先煎)30g           牡蠣^（先煎）30g      珍珠母^（先煎）30g   合歡皮30g     遠(yuǎn)志15g       石菖蒲20g        竹茹10g        清半夏6g 黃連6g            百合30g          枳實10g        黨參6g        陳皮6g                茯苓10g 焦三仙30g      

水煎服，日一劑，共6付。

2016-12-16二診：患者入睡難在，燥熱汗出減少，有長出氣，晨起口澀，心慌不穩(wěn)，二便可，脈沉小動，舌淡紅苔薄白。上方加減：由于患者脈有小動，且燥熱汗出減輕，滋陰效果顯著，陰可斂陽，陽不蒸騰，痰液可減少故去竹茹、陳皮，旱蓮草30 g甘寒酸、女貞子15g甘苦涼二者2：1搭配養(yǎng)陰又可防傷陰，加棗仁20g、知母10g養(yǎng)肝血助肝陰以潤燥安神，加炒谷芽30g、加預(yù)知子15g行氣解郁以助血行，7付，繼服。

2016-12-23三診：患者服藥后每天1/2片安定，昨日未服安定凌晨3點醒，煩躁在，心慌不穩(wěn)去，長出氣后會舒服，藥后無腹瀉，脈沉，舌淡紅苔薄白。上方加減：性味甘苦涼的女貞子加量30g，并且加甘溫的杜仲10g與寒涼的二至丸共同調(diào)補肝腎，防止傷肝腎之陰?；颊唛L出氣后會舒服加量柴胡12g以疏解樞機。6付，繼服。

2016-12-30四診：患者近一周未服用安定，能入睡，可睡2-3小時，長出氣，心慌未作，燥熱在，大便日一行，偏干。脈沉，舌淡紅苔薄白。上方加減：患者睡眠好轉(zhuǎn)，去預(yù)知子 、旱蓮草，酸棗仁30g、知母15g加量寓意酸棗仁湯之功治虛眠。加火麻仁30g通便防止便秘，6付，繼服。建議服用麻仁膠囊2粒  1/晚。

2017-1-6五診：患者服藥后晨起舌澀，寐差在，大便通不干，量少，燥熱汗出減，無口干加重，長出氣減。脈沉細(xì)，舌淡紅苔薄白。上方加減：去珍珠母，去茯苓，患者長出氣減輕但仍在且晨起舌澀考慮氣機不利，故加量柴胡15g以疏解氣機，加檳榔15g以行氣。13付，繼服。

2017-2-22六診：患者服2017-1-6方能入睡，后又取藥7付，共服用20付。藥后能入睡，但寐淺易醒，睡眠時間短，未監(jiān)測血壓，燥熱汗出減輕。脈沉細(xì)，舌淡紅苔薄白?；颊叻梅?017-1-6方20付，睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，取藥7付，繼服。

按:  不寐亦稱為失眠或“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。不寐癥狀輕重不一，輕者有入寐困難、有寐而易驚醒、有醒后不能再寐、亦有時寐時醒、嚴(yán)重者徹夜不眠。形成不寐的原因很多，思慮勞倦，內(nèi)傷心脾，陽不交陰，心腎不交，陰虛火旺，肝陽擾動，心膽氣虛以及胃中不和等因素，均可影響心神而導(dǎo)致不寐。明代李中梓總結(jié)出：不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。不寐病因雖多，其病理總屬陽不入陰，陰陽失交。一為陰虛不納陽，一為陽盛不入陰。臨床辯證虛證多屬陰血不足，責(zé)在心脾肝腎，實證多屬肝郁化火，食滯痰濁，胃脘不和。歷代醫(yī)家對不寐的治療較多傾向于行氣、活血、化濁、調(diào)情志等，而劉老師根據(jù)虛實總綱，以補虛瀉實、調(diào)升降、順陰陽、兼顧脾胃為總的治療原則。虛者補不足，顧養(yǎng)脾胃、益氣養(yǎng)血、調(diào)升降、順陰陽：實者瀉有余，消導(dǎo)健胃、清熱消痰、調(diào)升降、順陰陽。虛實夾雜者宜補瀉兼施為治。

該患者夜間燥熱汗出較多為陰虛火旺之表現(xiàn)，而患者凌晨2-3點易醒，按時辰辯證此時為肝經(jīng)所主故為肝陰虛，患者48歲年齡已閉經(jīng)2年此為腎虛之表現(xiàn)，結(jié)合脈沉可知患者肝腎兩虛所致燥熱汗出?；颊呙潞笠仔严查L出氣為肝腎陰虛，陰不斂陽，陽氣外越而陽不入陰，陽氣蒸騰津煉液為痰，日久痰熱內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)故可見肩胛疼喜長出氣，患者心率84次/分屬于正常偏快，考慮陽氣在外擾動心陽所致。臨床上少見同時辯證為陰虛與痰熱共現(xiàn)案例，劉老師不拘泥古方、善于突破、注重辨證。

二至丸中女貞子甘苦涼可滋腎養(yǎng)肝，而旱蓮草甘寒酸可養(yǎng)陰益精，二者相配伍補肝腎養(yǎng)陰血而不滋膩平補肝腎。黃連溫膽湯中半夏為君降逆和胃祛痰，竹茹清熱化痰除煩，枳實、陳皮行氣消痰，茯苓健脾化濕，加用黃連苦寒清熱燥濕。方中菖蒲、遠(yuǎn)志、百合、合歡皮行氣祛痰解郁清心除煩。焦三仙健脾寬中和胃，又可顧護(hù)胃氣防苦寒藥太過。柴胡輕清升散疏解氣機，龍骨、牡蠣、珍珠母咸寒沉降，可收斂陽氣以鎮(zhèn)靜安神。