患者: 宋某,女,48歲,2017年2月17日初診。
舌脈:舌淡紅,舌中苔薄黃,脈沉細(xì)寸尺不及,面萎黃有斑。
主訴:胸悶陣作伴周身乏力兩月余。
初診:患者訴兩個月前因生氣后出現(xiàn)坐著時(shí)胸悶善太息,未就醫(yī)系統(tǒng)治療,慕名尋求中醫(yī)治療??滔掳Y:坐著時(shí)胸悶欲太息陣作,偶有持續(xù)一天胸悶,偶有心慌,周身乏力,納可,偶有噯氣,食后胃脹,二便調(diào),寐差,入睡可,易醒,醒后需活動。整體怕冷,平素有口干口苦。末次月經(jīng)2月4號。查體:血壓150/90mmHg。
既往史:發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血年限不詳,未服藥。
西醫(yī)診斷:1.缺鐵性貧血2.絕經(jīng)期綜合癥
中醫(yī)診斷:郁證
證型:心脾兩虛
治則:益氣養(yǎng)血,清心解郁安神
方藥:參蘇飲合酸棗仁湯化裁
太子參10g, 麥冬10g, 五味子6g, 焦三仙30g,
雞內(nèi)金20g, 山藥20g, 谷芽20g, 黃連6g,
百合30g, 知母10g, 川芎6g, 炒棗仁20g,
預(yù)知子15g, 郁金15g, 石菖蒲15g, 合歡皮30g,
鉤藤15g, 鹽車前子10g(另包)
七付,水煎服,日一劑。
二診(2017年2月24日):服藥期間心慌未作,寐轉(zhuǎn)安,乏力減,煩躁減,周身冷減,有胸悶,納食減,無饑惡感,胃脹不能食涼,大便1-2天一行,不干。晨起手脹,藥后口干未加重。舌淡紅,苔中厚黃。脈沉細(xì)弱寸尺不及。輔助檢查:近一周血壓120-130/83-90mmHg,心率80-90次/分;血常規(guī):MCV:66.30fL,MCHC3:05.00g/L,HGB:105g/L(2017-02-21井陘縣醫(yī)院)。上一方加減:藥后諸癥減輕,口干未加重故去性平力薄的太子參、山藥,加補(bǔ)氣較強(qiáng)的黨參15g。黃連加至10g,郁金加至20g,石菖蒲加至20g,車前子加至15g以加強(qiáng)清熱去濕的功效,加味火麻仁15g,高良姜5g,玉米須30g。繼服七付。
三診(2017年3月3 日)心慌未作,入睡可,大便通日一行,手脹減,乏力繼減,目沉,納可,飯后胃脹在。舌淡紅,苔中厚黃。脈沉細(xì)弱尺不及。今晨血壓157/98mmHg.上方加減:黨參加至20g增強(qiáng)補(bǔ)氣生津的功效,高良姜加至7g,谷芽加至30g以增強(qiáng)消食導(dǎo)滯之功,鹽車前子加至20g;火麻仁減至10g。繼服七付。
四診(2017年3月10 日)心慌、胃脹未作,入睡可,大便通日一行,時(shí)欲太息,活動時(shí)加重,晨起手脹腳脹在,藥后無口干加重。3月4日月經(jīng)至,帶經(jīng)5天。舌淡紅,苔薄白。脈沉細(xì)弱尺不及。上方加減:黨參加至30g,車前子加至30g,火麻仁加至15g;加味仙鶴草30g以收斂止血。繼服七付。
五診(2017年3月17日)納寐可,胃脹、心慌未作,臉色好轉(zhuǎn),咽痛,右手脹,偶喜長出氣,大便日一行。舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)小數(shù)。上方加減:五味子加至10g,炒棗仁加至30g,黃連加至12g;去預(yù)知子。繼服七付。
六診(2017年3月31日)停中藥一周?,F(xiàn)納寐可,周身乏力、胸悶長出氣去。大便日一行,有不盡感,穿少后后背涼,夜里口干。舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)。近一周血壓波動在126-143/84-91mmHg,心率68-84次/分。上方加減:去仙鶴草,火麻仁加至20g,加味陳皮10g,加味雞血藤15g。繼服七付。
按:
郁證是指情志不舒,氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰濕蘊(yùn)結(jié)、食積、火郁,導(dǎo)致臟腑不和的一類病證。以心情抑郁,情緒不寧,胸部滿悶,肋脅脹痛,或易怒易哭,或咽中有異物梗塞為主要癥候。郁證的發(fā)生主要為肝失疏瀉,脾失健運(yùn),心失所養(yǎng),應(yīng)根據(jù)臨床癥狀,辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁證以氣郁為主要病變,但在治療時(shí)應(yīng)辨清六郁分屬。一般來說,氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝;食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾;而虛證則與心的關(guān)系最為密切。
該患者中年女性,七情內(nèi)傷,影響氣血,氣郁氣結(jié),故胸悶善太息。憂愁思慮,日久傷及心脾,氣血生化不足,不能養(yǎng)心,心神不安,故心悸,失眠,神疲乏力。氣血不足,不能上榮于面,故面色萎黃有斑。氣滯日久,郁熱傷陰,致肝陰虧耗,肝火上炎故見口干口苦。舌脈均見一派氣血虧虛之象。劉老師方用生脈散益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心肺,酸棗仁湯養(yǎng)血安神清熱除煩,加入百合郁金石菖蒲合歡皮清心解郁安神,加入黃連鉤藤清熱平肝,加車前子導(dǎo)熱從小便解,加山藥補(bǔ)脾益氣養(yǎng)陰。