患者:丁某某,女,54歲。2016年3月11日初診。
舌脈:脈沉細(xì)弱不及,舌淡紅苔薄黃。
主訴:咳嗽兩年,一年四季皆咳。
現(xiàn)病史:咳嗽,咽癢即咳,咽中有泡沫痰;背涼即咳,不喘,時(shí)伴嘔吐,夜間入睡時(shí)咳嗽加重。晨起口干。夜間燥熱盜汗。整體惡寒。納可。大小便正常。
既往史:兩年前因天冷,后背發(fā)涼引起咳嗽,服中藥此癥狀緩解十多天。
西醫(yī)診斷:上呼吸道感染
中醫(yī)診斷:風(fēng)寒咳嗽
辨證:外寒內(nèi)飲證兼里熱證
治則:外以解表散寒,溫肺化飲;內(nèi)以清里熱,兼以止咳
方藥:小青龍湯合小柴胡湯、荊防敗毒散、止嗽散加減
荊芥6克 防風(fēng)6克 柴胡10克 黃芩9克
清半夏3克 麥冬10克 蜜麻黃6克 五味子10克
茯苓10克 桂枝3克 細(xì)辛3克 焦三仙30克
金蕎麥15克 百部15克 款冬花10克 紫菀10克
桔梗10克 甘草6克 前胡10克 生姜3片
5付,水煎服,一日一劑.
2016年3月17日二診:患者藥后仍咽癢即咳,泡沫痰,夜間咳重,后背涼。夜間無燥熱汗出。無口干加重。大便一天兩次,成形。脈沉細(xì)弱,舌淡紅,苔薄白。上方加減:桂枝加到5克、細(xì)辛加到5克、茯苓加到20克、桔梗加到15克。加旋復(fù)花10克(另包)、車前子15克(另包)。去前胡。7付,水煎服
2016年3月24日三診:患者藥后咳嗽及咽癢明顯好轉(zhuǎn),夜間咳減,夜間燥熱無,無心慌。但仍有白色泡沫痰,仍咽癢或背涼受風(fēng)即咳,晨起口干。大便一天一到兩次,成形。脈沉細(xì),舌紅,舌后苔薄黃膩。上方加減:茯苓加到30克、桂枝加到7克。加白術(shù)10克、加白芍10克。去麥冬。 7付,代煎
2016年3月31日四診:患者藥后咳嗽減,咽癢去,遇風(fēng)時(shí)咳有泡沫痰癥狀無,覺咳時(shí)氣上頂感無,后背涼去。但其咳嗽在白天或夜間有1~2次。無燥熱口干加重。大便一天1~2次。脈沉細(xì),舌淡紅,苔薄白微膩。上方加減:去旋復(fù)花。7付,代煎
按語:
其主癥為咳嗽,泡沫樣痰,背涼即咳,惡寒,偶有嘔吐。因感受風(fēng)寒引起咳嗽。外感風(fēng)寒,素有水飲,水寒互結(jié),寒飲射肺,肺氣失宣,故痰為泡沫樣。風(fēng)從皮毛而入肺,寒從背俞而入肺,故背涼即咳。風(fēng)寒束表,衛(wèi)陽被遏故惡寒。因肺經(jīng)環(huán)循胃口,邪克于里故胃氣上逆嘔吐。其兼癥因夜間陽氣不足,不能溫化水飲,故咳嗽加重。凡病皆以旦慧、晝安、夕加、夜甚。因寒邪入里化熱或久病及腎,腎陰虛陽盛則燥熱。衛(wèi)陽不外護(hù),營陰迫津外泄而盜汗,晨起口干??傮w屬于外寒內(nèi)熱的癥狀。脈沉主里,細(xì)弱為久病氣虛,舌苔薄黃乃有熱。故為外寒內(nèi)飲兼里熱證,治以外散風(fēng)寒,溫肺化飲,清里熱,止咳。小青龍湯解表散寒,溫肺化飲。方中用蜜麻黃性溫而潤,辛散發(fā)汗緩和,增強(qiáng)潤肺止咳之功;細(xì)辛辛溫溫肺化飲兼解表;五味子酸甘斂肺止咳,恐溫燥傷肺。師用小柴胡湯有兩點(diǎn)原因:1、患者久咳,病位入里,咳嗽為機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng),是正邪相爭的一種表現(xiàn),久咳不愈表示正邪相持不下。2、五行中金克木,現(xiàn)肺金已虛,肝木侮之,肝膽相表里,其必有郁熱。用小柴胡湯透解邪熱,通達(dá)經(jīng)氣。用祛風(fēng)散寒力強(qiáng)的荊防敗毒散與止咳力強(qiáng)的止嗽散來治病之標(biāo)也。全方藥標(biāo)本兼治,面面俱到。
患者二診夜間燥熱出汗已無,仍咳泡沫痰,說明熱已解但仍有飲邪停肺,外寒束表,故桂枝、細(xì)辛加量以外散風(fēng)寒;茯苓桔梗利水化飲祛痰。加車前利尿治飲邪咳喘;旋復(fù)花消痰行水、降氣平喘治咳嗽痰喘。前胡雖能降氣化痰,但主治肺熱咳嗽,其性偏涼恐傷肺胃,斂飲邪故去之。
患者三診咳嗽、咽癢明顯好轉(zhuǎn),說明原則正確?,F(xiàn)燥熱已無,但舌黃膩,依舊有少量內(nèi)熱痰濕,故用酸寒白芍滋陰治陰虛發(fā)熱。麥冬味甘寒滋陰潤肺,對(duì)于泡沫痰會(huì)有留滯于肺,故去之。白色泡沫痰仍在,飲邪依舊未去,因飲與脾相關(guān),脾主中州,司氣化,為氣機(jī)升降之樞紐,脾陽不足,脾失健運(yùn)則長年咳嗽,肺金為子必致脾土母虛,脾濕滯為痰為飲。其脾陽虛又可上凌心肺致短氣而咳,脾又為生痰之源,脾肺相互留飲,引發(fā)長年咳嗽。辨為脾陽虛證之痰飲,治以溫陽化飲,健脾利濕。故師用苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓為君,健脾利水,滲濕化飲,既消除已聚之痰飲,又平飲邪之上逆;桂枝溫陽化氣,平?jīng)_降逆;白術(shù)為佐,健脾燥濕。三藥相配,溫陽健脾以助化飲,淡滲利濕以平?jīng)_逆。全方溫而不燥,利而不峻,標(biāo)本兼顧,為治痰飲病之和劑。
患者四診癥狀明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)用溫陽化飲的治則?;颊哂X咳時(shí)氣上頂感無,即無氣上嗆咳。藥中“諸花皆升,旋復(fù)獨(dú)降”,取其降性以平喘,現(xiàn)氣上頂感無,故去之。