患者：王某，男，63歲。2016.10.28初診。

舌脈：脈沉寸尺不及關(guān)沉弦，舌淡紅苔薄黃膩

主訴：大便不暢15年

現(xiàn)病史：患者緣于2001年，頸椎外傷后臥床17天，之后逐漸大便不暢，曾做過(guò)肛門松解術(shù)，當(dāng)時(shí)癥狀緩解，能自主排便2個(gè)月，之后大便不暢又作，遂自行間斷服用腸清茶、番瀉葉、決明子代茶、麻仁丸，并每次排便需配合開塞露。2013年9月診斷為慢性結(jié)腸炎和結(jié)腸黑斑病。刻下：面紅身熱，兩顴紅，語(yǔ)聲高亢，胃脘脹滿，煩躁不安，情緒激動(dòng)，無(wú)便意，大便5-7天一行，每2日用開塞露多支排便，大便呈黑色球狀，需用手輔助排便。每次用開塞露后便意強(qiáng)烈，排黑色球狀便，伴白色粘液。脈沉寸尺不及關(guān)沉弦，舌淡紅苔薄黃膩?，F(xiàn)服藥：間斷服用腸清茶、番瀉葉、決明子代茶、麻仁丸。既往史：否認(rèn)其他慢性病史及食物藥物過(guò)敏史。

西醫(yī)診斷：便秘 結(jié)腸黑斑病

中醫(yī)診斷：便秘

辨證：熱秘證

治則：泄熱潤(rùn)腸疏肝健脾理氣

方藥：小柴胡湯合麻子仁丸加減

柴胡12g       清半夏6g       黨參20g       黃芩10g，

麩炒枳實(shí)20g   厚樸20g        白術(shù)40g       升麻8g，

白芍10g       當(dāng)歸20g        炒火麻仁30g   瓜蔞子30g

桃仁10g       炒苦杏仁10g    炒谷芽30g     炒雞內(nèi)金20g

酒蓯蓉30g     忍冬藤15g

水煎服，日一劑，共7付。

（2016.11.4）二診：服用上方1付后，可自行排便，藥后第3、4、5天凌晨4時(shí)排便，球狀黑便逐漸減少，胃脘脹滿明顯減輕，脈沉弦，舌淡紅苔薄黃膩。上方加減：黨參加至30g，柴胡加至15g。12劑，水煎服，日一劑。

（2016.11.16）三診：上方服用期間大便1-2日一行，用開塞露1次，現(xiàn)為黃色成形軟便，黑便去。脈沉弦細(xì)，舌淡紅苔薄白。上方7劑，繼服。水煎服，日一劑。后隨訪大便已正常。

按語(yǔ)：

此是肝郁脾虛之象。脾胃氣機(jī)的正常升降是保證飲食糟粕經(jīng)大腸排出肛門的重要因素。老師本著以脾胃為中心，平脈辨治，首辨虛實(shí)的原則，結(jié)合本案患者便秘15年，根據(jù)中醫(yī)四診辯證規(guī)律，中醫(yī)診斷為便秘，辯證為熱秘型，病位在大腸，病變臟腑與肝，與脾相關(guān)。結(jié)合患者癥狀：一方面，肝經(jīng)氣機(jī)不暢，郁而化熱，肝陽(yáng)上亢，故見(jiàn)：面紅身熱，兩顴紅，語(yǔ)聲高亢。另一方面，肝陽(yáng)克犯脾土，脾氣受損，失于健運(yùn)，則胃脘脹滿、無(wú)便意及便秘，另火熱亦擾心神，煩躁不安；大便反復(fù)不暢，日久及腎，精血不足，脈沉寸尺不及關(guān)沉弦，舌淡紅苔薄黃膩。綜合癥舌脈為實(shí)證之熱秘，加之大便不暢，日久及腎，精血不足，故治當(dāng)以調(diào)暢脾胃，補(bǔ)腎填精，益氣補(bǔ)血為主。方中柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者配伍和解少陽(yáng)，胃脘脹滿，胃失和降佐以清半夏、厚樸辛開苦降，升降相合，黨參益氣健脾，枳實(shí)、白術(shù)消補(bǔ)兼施，補(bǔ)脾健運(yùn)，炒谷芽、雞內(nèi)金以消食導(dǎo)滯，白芍和血斂陰，脾虛腸道津虧則予當(dāng)歸補(bǔ)血并潤(rùn)腸，以此扶正祛邪兼顧,臟腑同調(diào),剛?cè)岵⑦M(jìn),火麻仁、炒苦杏仁、瓜蔞仁、桃仁取五仁丸之意,以健脾助運(yùn)潤(rùn)腸通便，尤妙在稍加升麻以升清陽(yáng)，清陽(yáng)升則濁陰自降，肺與大腸相表里大腸之傳導(dǎo)有賴于肺氣正常的肅降，故老師治療便秘常加宣肺、肅降理氣之炒苦杏仁，表里同調(diào)，提壺揭蓋，相得益彰，《名醫(yī)方論》曰“陽(yáng)之動(dòng)始于溫，溫氣得谷精運(yùn)”，故健運(yùn)脾胃佐溫通之品，酒蓯蓉性甘、咸、溫，歸腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎助陽(yáng)，潤(rùn)腸通便，以補(bǔ)陽(yáng)達(dá)溫通，兩擅其功。二診時(shí)可自行排便，球狀黑便逐漸減少，胃脘脹滿明顯減輕，遂將補(bǔ)氣的黨參加至30g，疏肝理氣之柴胡加至15g。本案理氣疏導(dǎo)通便寓通于補(bǔ)之中、寄降于升之內(nèi)，升降于一爐，有啟閉通腑之神效。