患者:楊某,男,59歲。2014年10月23日初診。
舌脈:脈沉弦緩,按之有力,舌淡紅,苔薄黃
主訴: 間斷頭暈頭痛5年,加重15天
現(xiàn)病史:患者緣于20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,于社區(qū)醫(yī)院診斷為高血壓病,規(guī)律服用降壓藥物。5年前因血壓升高,間斷出現(xiàn)頭暈頭痛癥狀。15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛加重,伴心慌,心中惕惕不安。5天前查動(dòng)態(tài)心電圖:24h總心搏:73434次刻診:頭暈,頭痛,頭蒙,頭皮發(fā)麻,身微熱,伴心慌,心中惕惕不安,口苦,唇干,乏力,大便日一行,質(zhì)溏,納寐尚可,脈沉弦緩,按之有力,舌淡紅,苔薄黃。查體:血壓140-150/100mmHg,心搏50-54次/分。,平均心率:51次/分。現(xiàn)服藥:克朗寧3片1/晚×10年,尼群地平2片2/日×2月。
既往史:否認(rèn)其他慢性病史及食物藥物過(guò)敏史。
西醫(yī)診斷:高血壓病2級(jí)
中醫(yī)診斷:眩暈
辨證:肝經(jīng)郁熱證
治則:清肝降火法
方藥:夏枯草湯、柴葛解肌湯加減
夏枯草30 g 玄參10g 黃芩6g 柴胡10g
葛根15g 羌活6g 白芍10g 清半夏6 g
炒白術(shù)10g 天麻10g 澤瀉10g 車(chē)前子15g (另包)
益母草15g 鉤藤15g 蔓荊子15g 蘆根30 g
黨參6g 枳殼10g
水煎服,日一劑,共7付。
2014年11月13日二診:患者頭疼頭暈頭蒙減,頭皮麻及心中不安未作,身熱去,口干口苦而辣,乏力,納寐尚可,血壓140-135/95-80mmHg,脈搏55次/分,有所增快,脈弦緩,舌淡紅,苔薄黃。上方加減:車(chē)前子加至20g、益母草加至30g使熱從小便去,黃芩加至10g以、加知母10g以加大清熱力度。7付,繼服。
2014年11月20日三診:患者頭痛去,頭暈頭蒙繼減,乏力仍在,大便不成形,日一行,血壓:130/90mmHg,脈搏54-57次/分,脈弦緩,舌淡紅,苔薄白。上方加減:澤瀉加至20g以利水泄熱,黨參加至10g、炒白術(shù)加至15g、葛根加至30g以健脾升陽(yáng)止瀉,去枳殼防破氣之力太過(guò)傷正。7付,繼服。
2014年11月27日四診:患者偶有頭暈,心慌偶作,乏力減,口干口苦減,大便不成形,日一行,臥位時(shí)有耳鳴,血壓130/80mmHg,動(dòng)態(tài)心電圖:24h總心搏:82080次,平均心率:57次/分。脈弦滑,舌淡紅,苔薄白。上方加減:炒白術(shù)加至20g,澤瀉加至30g,頭痛癥狀去故去引經(jīng)之藥蔓荊子。7付,繼服。
此后患者間斷求診于劉真老師處,諸癥悉平,血壓130-120/90-80mmHg;脈搏54-62次/分。
按語(yǔ):
本案患者患高血壓病20年,根據(jù)中醫(yī)四診辯證規(guī)律,中醫(yī)診斷為眩暈,辯證為肝經(jīng)郁熱型。本案患者病位在腦竅,病變臟腑在肝,與脾相關(guān)。一方面,肝乃風(fēng)木之臟,其性主動(dòng)主升,肝經(jīng)氣機(jī)不暢,郁而化熱,肝陽(yáng)上亢,上擾頭目,發(fā)為眩暈。另一方面,肝陽(yáng)克犯脾土,脾氣受損,失于健運(yùn),則痰濁中生,繼而風(fēng)陽(yáng)夾痰,上擾清竅亦發(fā)為眩暈。結(jié)合患者癥狀:肝經(jīng)郁熱,上擾頭竅表現(xiàn)為眩暈,頭痛,口苦口干;火熱亦擾心神,心神不安,則有心慌,心中惕惕不安;肝郁克犯脾土,水谷不化,則有便溏;脈沉弦緩,按之有力,舌淡紅,苔薄黃,亦是肝經(jīng)郁熱之象。
劉師結(jié)合癥狀表現(xiàn)及舌苔脈象,以清肝降火為治療大法,選用夏枯草湯合柴葛解肌湯加減。其中夏枯草湯方義同前。與上方病案不同,患者身熱、頭痛、唇干、頭皮發(fā)麻及舌脈,考慮患者兼有表證,故與柴葛解肌湯(柴胡、葛根、羌活、白芍、黃芩)辛涼疏散,清泄里熱。再配以清半夏、白術(shù)以燥濕化痰;蔓荊子引經(jīng),使藥力直達(dá)頭竅;黨參、蘆根益氣生津。
肝乃風(fēng)木之臟,其性主動(dòng)主升,肝經(jīng)氣機(jī)不暢,郁而化熱,肝陽(yáng)上亢,上擾頭目,發(fā)為眩暈,故本案劉師應(yīng)用清肝降火法。方中車(chē)前子、益母草、玉米須主降氣;再加入升氣之天麻、葛根、羌活,使得組方有升有降,升降結(jié)合;又配合柴胡、夏枯草、鉤藤、枳殼行肝疏肝之品,從而使氣機(jī)貫通上下、運(yùn)轉(zhuǎn)全身。
本案的另一可思之處在于患者平素心動(dòng)過(guò)緩多年,期間多次服用中藥湯劑治療,但療效甚微,本次以頭暈頭痛為主癥就診,劉師應(yīng)用肝火清降法糾其偏頗,意在改善其眩暈癥狀,然在治療過(guò)程中,醫(yī)患雙方發(fā)現(xiàn),在其眩暈恢復(fù)的同時(shí),脈搏也有所升高,達(dá)到了無(wú)心插柳,事半功倍的效果。探究其中原委,不難發(fā)現(xiàn)其中深意:組方當(dāng)中升降之藥的應(yīng)用,使得肝經(jīng)郁熱得散,氣機(jī)升降得調(diào),血液運(yùn)行得暢,故而心氣得化,心脈得暢,心經(jīng)得以濡養(yǎng),心脈恢復(fù),能行君主之令。
臨床心動(dòng)過(guò)緩的患者不在少數(shù),尋常醫(yī)家通常認(rèn)為其病機(jī)在于心腎陽(yáng)虛,大抵施以益氣溫陽(yáng)之法,觀其療效,部分患者或可獲益,但另有較多患者尋藥無(wú)果。師言:“世界上沒(méi)有相同的兩片樹(shù)葉,任何人都是獨(dú)立的個(gè)體,同一種疾病發(fā)生在不同的人身上,其發(fā)病機(jī)制有所差異,我們不能以一概全、生搬硬套,而必須要辯證分析,活學(xué)活用?!本捅景付?,心動(dòng)過(guò)緩絕非單純施以麻黃、附子、細(xì)辛益氣溫陽(yáng)之輩可以糾正,劉師根據(jù)舌脈癥狀,認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)為心動(dòng)過(guò)緩的根本病機(jī):氣行則血行,患者肝經(jīng)郁熱,氣機(jī)升降失調(diào),故而血脈不通,心脈不接續(xù),而致心臟功能失調(diào),心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。清肝降火,調(diào)整氣機(jī),故而心動(dòng)過(guò)緩得以糾正。