患者：劉某，女，47歲。    

2016-02-09初診。            

發(fā)病節(jié)氣：立春

舌脈：脈沉細滑數(shù)，舌淡紅苔薄白。

主訴：間斷頭暈、頭緊半月，加重1天。

現(xiàn)病史：半月前患者不明原因出現(xiàn)頭暈、頭緊，未與重視治療，近半月來頭暈間斷出現(xiàn)，自測血壓升高，未服用降壓藥。運動時自感覺血液上涌，量大時感覺頸部兩側(cè)血管跳，頭頂緊，頸部壓皺，后背發(fā)涼，手腳不涼，晨起大便不成形，一次排不凈，需要2-3次才能排靜。平素春秋季節(jié)易腹痛（臍周痛），貼暖寶一貼可緩解。1天前患者頭暈加重，晨起前額沉、痛，按之脹，眼脹痛，夜寐可，時感腹中氣上頂，腹痛不脹，脈沉細滑數(shù)，舌淡紅苔薄白。查體：血壓大多波動于130-152/89-120mmHg,心率60次/分左右。既往體健，否認其他慢性病及食物藥物過敏史。

西醫(yī)診斷：高血壓3級

中醫(yī)診斷：眩暈   

辨證分型：痰濕中阻，轉(zhuǎn)運失司

治則：燥濕祛痰，健脾理氣

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減

天麻10g       清半夏9g        澤瀉30g         炒白術(shù)20g        白扁豆20g     白芍20g         甘草6g          陳皮6g            防風(fēng)3g        羌活3g          車前子30g^（另包）      葛根15g           鉤藤15g       高良姜6g        黨參6g          茯苓20g          黃連6g        菖蒲20g         玉米須30g     

                                水煎服，日一劑，共6付。  

    2016-02-17二診：近周患者血壓波動于：135-146/90-100mmHg,近3天口服厄貝沙坦氫氯噻嗪12.5mg,1片  1/日，頭緊大減，頭暈在，1天前患者感冒打噴嚏，流涕，大便日2-3次，質(zhì)稀，有急迫感。脈沉細小動，舌淡紅苔薄白。上方加減： 防風(fēng)加至5g、羌活加至5g先以解表，炒白術(shù)加至30g、茯苓加至30g祛痰濕，鉤藤加至30g、黃連加至10g清熱升陽，去葛根、半夏減至7g。6付，繼服。

     2016-03-01三診：上方停藥一周，血壓134/93，脈率80次/分，服用上方后背涼去，大便急迫在，日2-3次，頭暈在，感冒去，胃脹胃涼減，有反酸，脈沉細寸關(guān)小滑，舌淡紅苔薄白。上方加減：患者服藥后感冒、后背涼等諸癥減輕故去羌活、防風(fēng)，半夏加至9g、加海螵蛸30g 抑制胃酸上犯， 7付，繼服。

     2016-03-09四診:患者停用厄貝沙坦氫氯噻嗪15天，血壓136/93，心率80次/分，大便日3次，有下墜感，不成形，偶有細條狀，有急迫感，胃脹略燒心，口干口苦，白帶黃，不癢（霉菌性陰道炎癥）。 脈沉細小滑略數(shù)， 舌淡紅苔薄白。上方加減：去高良姜、陳皮、菖蒲, 胃酸減故半夏減至6g，炒白扁豆加至30g化濕，加干姜8g溫中祛寒濕，7付，繼服。

     2016-03-17五診：患者近期血壓133/80+，心率88次/min,大便日2-4次，急迫、下墜感在，較前不成形，無口干口苦，無燥熱汗出，頭蒙、頭沉，體力較前增（練瑜伽），無臉脹手脹，夜尿不多，整體怕冷。脈沉細略小數(shù)，舌淡紅苔薄白。上方加減：患者服藥后諸癥總體好轉(zhuǎn)，血壓控制可，但仍頭暈、大便仍次數(shù)多、急迫故半夏加至9g祛痰、加羌活3g祛風(fēng)勝痰、黨參加至10g健脾化痰濕、鉤藤減至25g以升清陽，6付，繼服；脈略數(shù)加量黃連去因痰濕內(nèi)阻日久而生熱，與半夏配伍可予以小陷胸湯之意治療因痰濕生熱上犯所致諸癥，故清熱藥黃連不會加重患者大便急迫、質(zhì)稀、次數(shù)多等癥狀，體現(xiàn)了劉老師辨證論治而非隨癥狀隨便加減。

按語：

眩是眼花，暈指頭暈，二者同時并見稱“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出甚則昏倒等癥狀。《素問·至真要大論篇》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·口問》有“上氣不足”；元代朱丹溪倡導(dǎo)“無痰不作?！敝鲝堫^眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補氣藥及降火藥，在《丹溪心法·頭?！诽岢觥盁o痰不作眩”；而張景岳在《景岳全書·眩運》中提出“眩運一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳?！逼鋸娬{(diào)“無虛不做眩”，在治療上當(dāng)以治虛為主。眩暈的發(fā)生虛者居多；其次痰濁中阻，或化火上蒙。而劉老師總結(jié)眩暈發(fā)病機理及結(jié)合歷代醫(yī)家治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上從顧脾胃、調(diào)氣機升降入手，總結(jié)出健脾理氣以化濕、升清降火以行濕、祛風(fēng)解表以勝濕的治療痰濕型眩暈的思想。

     該患者平素腹痛貼以暖寶可緩解且大便黏滯排不凈，可知患者平素脾胃虛寒致使脾胃中轉(zhuǎn)失司，水濕內(nèi)停，日久聚濕成痰，因痰濕性屬陰喜下喜靜，故可見患者清陽不升而致頭暈，且血壓以舒張壓升高為主，此易與肝陽上亢型眩暈鑒別；晨起陰氣尚重陽氣未浮，此時痰濕滯于人體經(jīng)絡(luò)尚未得到疏利，故患者易晨起頭沉頭緊頭痛；痰濕阻滯氣機，氣機升降失調(diào)，故可見患者腹中氣上頂?；颊呙}沉滑數(shù)可以佐證痰濕日久已生熱。

治療上劉老師以半夏白術(shù)天麻湯健脾理氣以化濕、祛風(fēng)解表以勝濕的治療痰濕思想組方；方中白扁豆、車前子利水化濕，車前子、玉米須清熱利水以化濕；黨參可與茯苓、白術(shù)、甘草予以四君子健中焦脾運以化濕；防風(fēng)、羌活與天麻同意祛風(fēng)以勝濕；白芍、高良姜用以緩解患者因脾胃虛寒所致腹痛；佐以葛根、鉤藤使清陽一升一降，使中焦陽氣得以運轉(zhuǎn)；黃連、菖蒲用以防止因痰濕日久生熱。全方主要體現(xiàn)理氣、降火、祛風(fēng)的治療痰濕內(nèi)阻的思想。