患者：張某，女，58歲。2017年2月8日初診。

   舌脈：脈沉細(xì)關(guān)小滑尺不及，舌暗紅苔薄白中黃染。

   主訴：心慌、乏力5個月，加重5天。

   現(xiàn)病史：患者于5個月以前主因活動后全身乏力、心慌、腿軟、頭暈至省二院住院治療10天，診斷為“冠心?。ú环€(wěn)定性心絞痛）、慢性胃炎、十二指腸球部潰瘍”，行相關(guān)治療后諸癥好轉(zhuǎn)，出院后曾口服曲美他嗪、匹伐他汀、黛力新、枸櫞酸鉍鉀顆粒、阿莫西林等藥物達半個月，之后停藥，出院期間病情穩(wěn)。5天前患者感冒，繼而心慌、乏力加重。為求進一步診治而至劉老師門診。刻診：夜間側(cè)躺時心動悸伴耳中偶跳動，耳鳴，全身沉重乏力，偶有胸悶長出氣，晝夜可見汗出，夜寐差，納可，無燒心反酸，大便可，不能納涼，感冒后遺留咳嗽，寐可。脈沉細(xì)關(guān)小滑尺不及，舌暗紅苔薄白中黃染。查體：血壓80~90/50~60mmHg

,心搏70次/分。現(xiàn)服藥：無。

既往史：患慢性胃炎，十二指腸球部潰瘍，冠心病。5個月前省二院住院出院后曾口服曲美他嗪20mg，3/日；匹伐他汀2mg，1/日；黛力新1片，1/日；枸櫞酸鉍鉀顆粒20mg，2/日；阿莫西林1g，2/日等藥物達半個月，病情平穩(wěn)，之后停藥。否認(rèn)食物藥物過敏史。

   西醫(yī)診斷:1、冠心病

            2、慢性胃炎

            3、十二指腸球部潰瘍

   中醫(yī)診斷：心悸

   辨    證：心脾兩虛證

   治    則：健脾益氣寧心定悸

   方    藥：四君子湯加味

            五爪龍30g      黨  參15g     茯  苓10g     白  術(shù)10g

            炙甘草6g       黃  連6g      百  合30g     合歡皮15g

            防己10g        前  胡10g     炒杏仁10g     娑羅子10g

            雞內(nèi)金20g      焦三仙30g     石菖蒲15g     蘆  根20g

            澤  瀉15g      白  及10g

 6付，水煎服，日一劑。

2017年2月15日二診：服藥6劑后患者訴心動悸伴耳中跳動及咳嗽去，黃痰少，睡眠明顯改善，仍全身沉重乏力及耳鳴，仍晝夜汗出且加重，訴藥后胃脹且燒灼感，但在吃飯中間服藥時胃脹輕些，無腿腫，大便日一行。舌淡紅胖大苔薄白膩，脈沉細(xì)。在家自測血壓105/65mmHg?？人匀?，故上方去前胡、杏仁；藥后胃脹且燒灼感，故去防己加海螵蛸制酸止痛，加清半夏消痞脹；加桑葉清肺熱、止汗。7劑，開水沖服，日1劑。

2017年2月22日三診：訴服上方7付藥后汗出減少，微咳，黃痰去，燒灼感去，耳鳴在，睡不著后頭頂不適，喜抓捏，乏力，口干在，喜飲，大便日一行，脈沉細(xì)小滑尺不足，舌淡紅偏暗。上方黨參、石菖蒲、合歡皮各加至20g以曾益氣安神之功。7劑，開水沖服，日1劑。鞏固療效。

    此后患者又復(fù)診于劉真老師處，訴心慌偶發(fā)且皆因著急后誘發(fā)。

    按語：本案以“心慌”為主癥，中醫(yī)診斷為“心悸”?；颊邽橐焕夏昱裕?8歲，平素心慌發(fā)作時伴有乏力，說明素體心氣虛，但尚能耐受，此次心慌在感冒后復(fù)發(fā)并程度加重，結(jié)合四診分析其病因當(dāng)屬外邪初犯肺衛(wèi)，繼而內(nèi)舍于心，終致心悸復(fù)發(fā)。其病機特點為：外邪一方面內(nèi)舍于心，心氣虛，故見心動悸、乏力、晝夜汗出；一方面入里化熱，故遺留咳嗽，咳黃痰；另外就診時雖無惡寒發(fā)熱，但在表之邪仍未盡去，仍留有一兩分。其病機特點概而言之即：正已傷而邪未盡。

治療當(dāng)益氣為主，兼顧表邪。難點是如何做到祛邪而不傷正、扶正而不礙邪。劉老師在治療上強調(diào)“持中央,運四旁”的基本思想，尤其是在治療虛證或者是虛實夾雜證時更是如此。本例治療上亦是從調(diào)脾胃入手，方選四君子湯為底方加五爪龍重用補氣固本，以助心氣復(fù)，正復(fù)又能鼓邪外出，同時隨癥加減選用雞內(nèi)金、白及、娑羅子等顧護胃氣；妙用前胡，性辛、苦、微寒，辛則宣發(fā)肺氣以散表邪，苦寒則配伍杏仁、蘆根降肺氣以清熱止痰咳，棄麻桂荊防之類而不用以防傷正；另外患者晝夜汗出，二診時汗出加重，老師加用桑葉止汗，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“除寒熱，出汗”，在此既止汗，又清肺熱，兼疏散表邪，一藥而三擅其功，老師不用生脈飲、五味子、酸棗仁、牡蠣酸斂之品來益氣斂陰止汗意在以防閉門留寇致使疾病難愈，體現(xiàn)了老師選方用藥緊貼病機的思路，如此正邪兼顧，扶正不礙邪、祛邪不傷正，以補為主，正復(fù)邪去，故而痊愈。