患者：安某，女，43歲，2015年10月21日初診。
舌脈：脈沉小動，舌質暗，苔白。
主訴：發(fā)熱1月余，加重伴頭暈3天。
現(xiàn)病史：患者緣于1個月前無誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，于當?shù)卦\所口服“撲爾敏”后瘙癢未見改善，出現(xiàn)發(fā)熱，自述體溫最高可達39.5℃，于當?shù)卦\所肌肉注射藥物治療（具體不詳），經(jīng)治療病情未見改善，轉至縣醫(yī)院輸液治療，病情未見好轉。2015年10月06日就診于“國際和平醫(yī)院”，考慮診斷“發(fā)熱原因待查”，收住院后給予抗感染、抗過敏等治療后病情略改善，但始終發(fā)熱，波動在37.2℃至38℃之間，期間邀皮膚科會診考慮診斷為“紅皮病”，后患者家屬要求自動出院。出院后曾間斷口服中藥湯劑治療，仍有發(fā)熱，體溫最低37.7℃，為求進一步治療，2015年10月8日于我院住院治療。入院癥見：頭暈、乏力，不能進食，周身水腫，肢體癱軟，體溫39.5℃，并有氣短、胸悶，心悸皮膚瘙癢，可見大片風團，局部皮膚脫屑，時有燒心、泛酸，納寐差，小便量少，大便溏。舌質紅，苔白，脈沉滑。心電圖：竇性心動過速 ST-T改變，住院期間予甲潑尼龍琥珀酸鈉/米樂松、頭孢西丁、左氧氟沙星氯化鈉抗炎抗感染治療。刻診：患者訴發(fā)熱，體溫最高37.7℃，多見于下午3點至5點。BP:125/75mmHg，心率：94次/分，頭暈、乏力，時有胸悶、氣短、心悸，輕度浮腫，口干，偶有燒心、泛酸，納寐尚可，小便量少，大便可。胸背部風團，皮膚局部脫屑、色素沉著。現(xiàn)服藥：甲潑尼龍片4mg× 2.5片 日一次；阿替洛爾 半片 日二次；氯雷他定1粒 日一次；西替利嗪1片 日一次；葉酸片1片 日三次；腺苷鈷胺2片 日三次；琥珀酸亞鐵1片 日三次；奧美拉唑1片 日二次；碳酸鈣2片 日三次；
既往史：3年前因“子宮肌腺病”于“國際和平醫(yī)院”行手術治療。
西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查？
中醫(yī)診斷：內傷發(fā)熱
辨 證：火熱內郁型
治 則：火郁發(fā)之
方 藥：升降散合白虎湯合小柴胡湯加減化裁
蟬蛻 10克 炒僵蠶 10克 炒蒺藜 15克 大黃 3克
片姜黃 15克 石膏 30克 知母 10克 炙甘草 6克
鹽車前子30克 玉米須 30克 蘆根 30克 白茅根 10克
浮萍 6克 桑葉 30克 柴胡 10克 黃芩 6克
清半夏 3克 黨參 6克
3付，水煎服，日一劑，分兩次溫服。
2015年10月29二診：患者一直在病房予抗炎，抗感染治療；患者10.21號方服9付，藥后患者體溫最高37.3℃，BP:130/85mmHg，心率62次／分，乏力改善，時有皮膚瘙癢，活動后出現(xiàn)頭暈，氣短，口干減輕，燒心、泛酸未作，雙下肢水腫消失，納寐可，二便調。胸背部風團基本消退，皮膚局部脫屑、色素沉著，舌質暗，苔白，脈沉小動。上方去炙甘草、白茅根、浮萍 加焦三仙30g 茜草15g 紫草15g 連翹15g 地骨皮15g 4付
2015年11月06日三診：患者經(jīng)抗炎抗過敏藥治療后，病情得到基本控制，10月29日方加減化裁繼服4付，患者今日出院，口服藥甲潑尼龍片于11.11號改為2片，日一次，余口服藥不變。出院診斷：1、過敏性皮炎2、心律失常 竇性心動過速 心功能不全3、電解質紊亂 低鈉血癥 4、貧血 5、蕁麻疹。現(xiàn)主癥：患者下午發(fā)熱37.2℃，上午發(fā)熱37.1℃，心慌，無口干，體力可，能入睡，易醒，大便日1-2天一行，成形，胸前紅疹，周身瘙癢，夜間加重，末次月經(jīng)，10.29號，量多，帶經(jīng)5天，少許血塊，提前3-4天，舌淡紅苔薄白，脈沉小動。上方去連翹、蘆根，加墨旱蓮20g、酒女貞子10g具體方藥如下：
蟬蛻 10克 炒僵蠶 10克 炒蒺藜 15克 大黃 3克
片姜黃 15克 知母 15克 甘草6克 鹽車前子 30克
蘆根 15克 焦三仙 30克 黃芩 6克 清半夏 3克
黨參 6克 茜草 15克 紫草 15克 連翹 15克
地骨皮 15克 青蒿 20克 生地黃 12克 白芍 10克
墨旱蓮 20克 酒女貞子 10克 7付
2015年11月13日四診：患者下午發(fā)熱36.6-36.7℃，周身瘙癢偶作，胸前紅疹去，能入睡，易醒，復睡難兩天，夜間燥熱汗出，心慌偶作，脈沉細，舌淡紅，苔薄白。上方加生地10g，減量大黃2g 地骨皮10g 女貞子15g 墨旱蓮15g 7付
2015年11月26日診：患者體溫36.3，發(fā)熱未作，心慌未作，身癢去，紅疹去，手脹腿脹未作，入睡可，偶有凌晨3-4點醒，可復睡，月經(jīng)11.24至，量較前明顯增多，血塊多，脈沉細，舌淡紅，苔薄白 。上方去大黃、茜草、紫草、女貞子，減量僵蠶6g 炒蒺藜10g 片姜黃10g 地骨皮10g 加量黨參20g 白芍15g 加蘆根15g 阿膠6g（烊化）仙鶴草40g（另包）（用藥說明：阿膠前2天不用，后5天用，仙鶴草前2天用20g 如果后2天量依舊多則用40g 若量不多則用20g維持） 7付
按語：發(fā)熱可分為外感發(fā)熱與內傷發(fā)熱，外感發(fā)熱多因感受外邪而發(fā)病，多屬于實證，起病急，病程短，并在發(fā)病初期多伴發(fā)熱，有惡寒得衣被而不解，伴頭身疼痛，鼻塞流涕，咳嗽脈浮等癥狀。內傷發(fā)熱多由內因引起，由于氣血陰陽虧虛，或者氣郁、火郁、血瘀、濕阻等而發(fā)病，起病緩，病程長，或者有反復發(fā)作的病史。發(fā)熱程度多低燒，高熱者少，熱多時發(fā)作，不伴惡寒，伴頭暈，神倦，自汗，盜汗，脈弱等癥。此案患者體溫多波動在37.2℃至38℃之間，并且發(fā)熱易反復，每至下午發(fā)熱甚，發(fā)熱時不伴惡寒，伴頭暈、乏力，脈沉滑，故不診斷為外傷發(fā)熱。
本案患者，發(fā)熱一月余，經(jīng)多方治療，病情未得到控制，并且體溫多波動在37.2℃至38℃之間，劉老師結合患者的癥及舌脈等特點，認為本患者是屬于特別典型的火郁發(fā)之之脈，有涌動感。發(fā)熱多見于下午3點至5點，又有小柴胡湯寒熱往來之癥。熱入氣分，則會出現(xiàn)高熱、大渴之癥，為白虎湯之癥。熱則耗傷氣血，故心率較快，頭暈、乏力、氣短、胸悶、小便黃、舌質紅，脈沉小動，皆為熱盛動血耗血之癥。故劉老師運用升降散合白虎湯合小柴胡湯加減化裁治療此病。
升降散首見于龔廷賢《萬并回春·瘟疫門》有“內府仙方”：僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蛤蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調服，立愈?！睏罾跎健秱烈邨l辨》將此方改名為升降散，并將其列為治溫病15方之總方，“是方也，升清降濁，散風清熱，治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者?！?其云：“僵蠶以清化而升陽，蟬衣以清虛火，君明臣良，治化出焉；姜黃辟邪而清疫；大黃定亂以致治，佐使同心，功績建焉?！?“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通合，而雜氣之流毒頓消矣?！?/span>
劉老師應用此方，蟬蛻辛咸性平，善升清散火，清熱解郁；蟬蛻甘咸性寒，善升浮宣透，宣毒透達；二藥并用，共湊透達郁熱之效。片姜黃氣辛味苦寒，善行氣活血暢氣機解郁熱；大黃苦寒，善清熱瀉火，使里熱趨下而解。全方僵蠶、蟬蛻透熱，片姜黃行氣血，暢氣機，以利熱邪外達，大黃降泄，使熱下趨。共湊解郁熱之效?；颊哂魺彷^甚，體溫較高，故應用白虎湯之石膏、知母、炙甘草除氣分熱盛癥。
《傷寒論》第96條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿，不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”第104條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證；下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也；潮熱者，實也；先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”本案患者，日晡潮熱，柴胡癥，但見一證便是，不必悉俱。故用柴胡、黃芩、半夏、黨參之屬清除少陽郁熱。
熱郁于里，給邪以出路，故用車前子、玉米須利小便，使邪有出路。用蘆根、白茅根之屬滋陰涼血清熱，炒蒺藜、桑葉平肝祛風，浮萍祛風止癢。全方共湊解郁熱，清三焦、氣分、少陽之熱毒，使邪有出路，熱毒得去，發(fā)熱得退，紅皮病得以控制。
繼服此方17付，患者體溫逐漸降低，皮膚病也得到控制，在上方的基礎上，根據(jù)患者的的病情加減清虛熱、涼血、養(yǎng)陰之品?；颊咔闆r得到基本的控制?；颊咴陆?jīng)量較大，貧血，劉老師用二至丸女貞子、墨旱連補肝腎，滋陰止血。后期經(jīng)加減化裁治療患者發(fā)熱未作，升降散的量也逐漸減量。有是證用是方。靈活加減，患者堅持服藥2月。甲潑尼龍、西替利嗪、氯雷他定等藥完全停藥。后打電話隨訪，患者發(fā)熱未作，紅皮病未復發(fā)，貧血得到改善。