患者：何某，女，45歲。2015年6月10日初診。

舌脈：脈沉細(xì)，舌淡紅，苔薄白

主訴：心慌出汗2月，加重1周。

現(xiàn)病史：患者訴于2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌汗出，乏力，倦怠，勞累時(shí)偶有后肩甲區(qū)疼痛，休息后緩解，未系統(tǒng)治療。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，多因勞累后誘發(fā)?？淘\：心慌汗出，胸悶長出氣，勞累后加重，腹涼、痛，白帶色暗，持續(xù)1-2天，末次月經(jīng)5月25日，平素月經(jīng)提前7-10天，心煩，夜寐欠安，納差，小便可，大便日一行，便質(zhì)溏稀，整體怕冷。脈沉細(xì)，舌淡紅，苔薄白。查體：BP：130∕90mmHg,P：50⁺次∕分。

既往史：患者自年幼時(shí)竇性心律不齊，無癥狀。否認(rèn)藥物食物過敏史。

藥物食物過敏史：否認(rèn)

西醫(yī)診斷：1.心率失常 竇性心律不齊 心動(dòng)過緩 2.月經(jīng)紊亂

中醫(yī)診斷：1.心悸 2.月經(jīng)先期

辨證：心脾兩虛，陽虛寒凝證

治則：補(bǔ)益心脾，溫陽散寒

方藥：四君子湯合小定志丸加減

黨參20g     茯苓10g    炒白術(shù)10g  甘草10g

焦山楂10g   焦神曲10g  焦麥芽10g  山藥20g

     炒雞內(nèi)金10g 郁金10g    石菖蒲10g  預(yù)知子6g

     仙鶴草30g   五爪龍30g  百合30g    黃連6g

     雞血藤10g   牛膝10g    首烏藤15g  烏藥3g

     醋香附3g    羌活3g

水煎服，日一劑，共7付。

2015年6月26日二診：患者訴服藥期間心慌汗出發(fā)作次數(shù)減少，藥后月經(jīng)鮮紅，服藥后臍下腹痛，站立時(shí)疼痛，坐下后緩解，白帶略轉(zhuǎn)淺，大便日一行，早餐后即大便，仍溏稀，夜寐欠安，排氣較前增多，脈沉細(xì)略小滑，苔薄白，齒痕。上方加減：黨參加至30g、烏藥加至5g增加補(bǔ)氣、溫通中焦之功，加白芍20g、陳皮6g 、防風(fēng)6g與方中炒白術(shù)共組痛瀉藥方，發(fā)揮補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功，去預(yù)知子、仙鶴草防止月經(jīng)過后疏泄太過而傷正，去羌活防止溫燥太過。7付，繼服。

2015年7月1日三診：患者訴左側(cè)臥位睡覺時(shí)胸悶，心慌未作，白帶近兩日無，臍下腹痛，站立時(shí)疼痛去，有牽拉感，無下墜，大便日兩次，脈沉細(xì)緩尺弱，舌淡紅苔薄白，齒痕。上方加減：雞血藤加至30g、加益母草15g以加大活血疏通經(jīng)絡(luò)之功，烏藥減至3g，患者餐后大便癥狀明顯減輕遂白芍減至10g、去防風(fēng)，患者二診后心慌未作遂去百合、黃連。7付，繼服。

2015年7月10日四診：末次月經(jīng)7月2日，行經(jīng)6天，月經(jīng)前兩日腹痛，兩天后緩解，月經(jīng)結(jié)束第三天，白帶發(fā)黃，不癢，胃喜溫惡涼，大便日一行，溏稀較前減輕。脈沉細(xì)弱，舌淡紅苔薄白，齒痕。上方加減：茯苓加至15g以健脾祛濕，去五爪龍加黃芪30g加大補(bǔ)益之功，雞血藤減至15g、去益母草、郁金防止過于寒涼損傷脾之陽氣，加高良姜6g以散寒止痛，加荊芥穗10g、防風(fēng)6g、黃柏10g。清解下焦虛火。

    后患者繼續(xù)服用中藥并隨證加減，1月后患者癥狀基本緩解。

按語：在《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)初步認(rèn)識到關(guān)于心悸的病因病機(jī)，多與宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、感受外邪可致心中悸動(dòng)?！靶募隆辈∶滓娪跐h代張仲景《傷寒雜病論》，稱之為“心中悸”、“心動(dòng)悸”等，認(rèn)為與虛勞、驚擾、水飲等有關(guān)，治以甘草湯為常用方劑。晉唐時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為心悸由素體虛，心氣不足致外邪侵襲，認(rèn)識到心悸屬本虛標(biāo)實(shí)之病，以本虛為主。金元時(shí)期心悸理論有了較全面的發(fā)展，認(rèn)為五臟虛實(shí)可致心悸。明清時(shí)期醫(yī)家進(jìn)一步完善心臟及其他臟腑虛實(shí)的關(guān)系。

心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，心系病癥?？梢鹌渌K腑功能失調(diào)，同時(shí)，其他臟腑的病變也可影響到心的功能。劉真教授師從于國醫(yī)大師路志正前輩，繼承了路老的學(xué)術(shù)思想，臨證重視顧護(hù)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)。認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，只要中央脾土功能正常,其他四臟就會(huì)得到脾胃運(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng)。本篇醫(yī)案患者出現(xiàn)心慌汗出，胸悶長出氣，勞累后加重，患者病久體虛，損極心陽，心失濡養(yǎng)，故見心悸不安、夜寐欠安，胸中陽氣不足動(dòng)則耗氣，出現(xiàn)胸悶氣短，氣不足不能固攝津液，迫津液外出，故見心慌時(shí)伴汗出。同時(shí)患者腹涼、痛，為脾胃中陽虛寒，失于溫養(yǎng)，脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，故納差，便質(zhì)溏稀，心脾兩虛，氣不攝血，不能充養(yǎng)子宮，故見經(jīng)血提前。寒凝日久化瘀，患者時(shí)有出現(xiàn)心悸伴后肩甲部疼痛。整體怕冷，脈沉細(xì)，舌淡紅，苔薄白皆為虛寒之象。綜上本案證屬心脾兩虛，陽虛寒凝，治以補(bǔ)益心脾，溫陽散寒。方選四君子湯合小定志丸加減。

   四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱。心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之。”后世醫(yī)家應(yīng)用廣泛，將此作為補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方，心脾同補(bǔ)，方中黨參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，茯苓白術(shù)相配，健脾祛濕之功益著；使以炙甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥；石菖蒲、茯苓、黨參取其小定志丸加減，小定志丸出自《三因極一病證方論》，主治心氣不定，五臟不足，其加減具有鎮(zhèn)驚安神，益氣寧心作用；仙鶴草、百合、黃連為老師治療心悸常用藥對，百合、黃連歸心經(jīng)，清心安神，現(xiàn)代藥理研究三藥均有抗心率失常作用；雞血藤、牛膝活血祛瘀通經(jīng)；焦山楂、焦神曲、焦麥芽合稱焦三仙，加雞內(nèi)金四藥具有消食導(dǎo)滯，健運(yùn)脾胃之功；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，治療脾虛泄瀉常用藥；烏藥行氣止痛，溫通之功上達(dá)脾肺，下達(dá)腎命門；醋香附疏肝理氣兼能調(diào)經(jīng)止痛，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥；首烏藤養(yǎng)血安神，治夜少安寐；郁金、預(yù)知子二者清心解郁開竅，又能疏肝行氣解郁；羌活辛溫助諸藥發(fā)揮藥性。