患者姓名:趙習萍 性別:女 出生日期:1975-8-6
就診日期:2015-4-1 復診 發(fā)病節(jié)氣:立秋
主訴:左乳癌術(shù)后2年2月余,腰痛1年2月余,加重1周。
現(xiàn)病史:患者緣于3年前情緒急劇波動后出現(xiàn)左乳外上象限腫物,未診治,腫物逐漸增大,伴有乳頭分泌物?;颊呔驮\于冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院。行超聲檢查示左乳腺外上象限腫物伴有淋巴結(jié)腫大。行腫物針吸細胞學檢查示:檢到惡性細胞。針對病情于2013年1月15日在局麻下行左側(cè)乳腺腫物切除術(shù),約2.3×2×2厘米腫物,冰凍病理提示:惡性腫瘤。在全麻下行左乳癌改良根治術(shù),術(shù)中見左側(cè)腋窩多枚腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理回報:(左)乳腺浸潤性小管癌,脈管侵犯(+),乳頭(-),術(shù)痕下未見殘癌灶,腋窩淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移10/15。免疫組化:ER(-),PR(-),E-Cadhenin(+),Ki67(-),P53(-),C-erbB-2(-)。術(shù)后行PE方案(紫杉醇240毫克、表阿霉素80毫克)靜脈化療8療程,病情穩(wěn)定。并于化療結(jié)束后行術(shù)處及左腋下、左頸部放療(具體放射源及放射劑量不詳)。1年2個月前患者出現(xiàn)腰部疼痛,以骨質(zhì)增生對癥用藥治療,疼痛緩解不明顯,9個月前患者出現(xiàn)小便排尿不利?;颊哐疵黠@,以彎腰、平臥時加重,患者于2014年8月8日復診于峰峰集團有限公司總醫(yī)院,超聲檢查示:1、肝囊腫。2、肝內(nèi)多發(fā)占位。進一步行CT檢查示:1、左側(cè)乳腺切除術(shù)后改變。2、雙肺CT平掃未見異常。3、部分胸、腰椎轉(zhuǎn)移。4、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移?;颊邽榍笾嗅t(yī)綜合治療入住我院。針對病情給予扶正抗癌、護肝治療基礎(chǔ)上,并行中藥扶正抗癌治療?;颊咝碾妶D示心肌缺血明顯,給予擴冠、營養(yǎng)心肌等綜合治療,并針對骨轉(zhuǎn)移給予唑來膦酸靜點,患者腰部疼痛逐漸改善,病情相對改善出院。患者出院后于當?shù)蒯t(yī)院行吉西他濱+順鉑方案靜脈化療四療程。2014年10月20日因難以耐受靜脈化療,再次入住我院。入院后完善檢查,給予營養(yǎng)心肌、保肝、改善外周血象等對癥治療,并應(yīng)用中藥益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)口服,于2014年11月3日行介入治療,方案為吉西他濱1.2克+順鉑60毫克。經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院?;颊咭蚧熀髤捠?、間斷嘔吐、乏力、雙下肢煩躁不適,體質(zhì)下降明顯,于2015年1月18日再次入住我院。給予抑酸、護肝、改善免疫功能、扶正抗癌綜合治療,并給予改善血象、保護骨骼藥物應(yīng)用,以及中藥口服養(yǎng)心益氣化痰解毒止痛,病情穩(wěn)定出院?;颊叱鲈汉罂诜以褐兴幹委煟?周前患者腰痛明顯明顯,患者為求中醫(yī)綜合治療再次就診我院。
自發(fā)病以來,患者未訴發(fā)熱、頭痛等不適,進食差,二便正常,夜間睡眠一般,體重穩(wěn)定。
既往史::7個月前診斷冠心病,否認“高血壓、糖尿病”病史,否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史,30年前行左臂骨折手術(shù)治療,否認輸血史,預防接種史不詳。
過敏史:否認食物、藥物及其他過敏史。
體格檢查:
發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,慢性病容,神清語利,表情自然,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點,周身淺表淋巴結(jié)無腫大。鞏膜無黃染,兩側(cè)瞳孔正大等圓,對光反射靈敏。耳鼻外觀檢查無異常。胸廓無畸形,兩側(cè)對稱,左乳缺如,左側(cè)胸壁橫行手術(shù)瘢痕長約30厘米,愈合可。左下肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。心率78次/分,律齊。腹部略凹陷,未見胃腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常存在。脊柱自第2腰椎下有脊柱向左側(cè)側(cè)彎,各椎體無明顯壓痛。四肢無畸形,活動自如。雙下肢無水腫。
輔助檢查:
1、2013年1月18日冀中能源峰峰集團總醫(yī)院術(shù)后病理報告::(左)乳腺浸潤性小管癌,脈管侵犯(+),乳頭(-),術(shù)痕下未見殘癌灶,腋窩淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移10/15。免疫組化:ER(-),PR(-),E-Cadhenin(+),Ki67(-),P53(-),C-erbB-2(-)。
2、2014年8月14日冀中能源峰峰集團總醫(yī)院CT報告:1、左側(cè)乳腺切除術(shù)后改變。2、雙肺CT平掃未見異常。3、部分胸、腰椎轉(zhuǎn)移。4、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。
中醫(yī)診斷:乳巖 氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié)
證候診斷:中年女性,平素性急易怒,肝氣郁結(jié),接觸有毒害之物,邪氣內(nèi)結(jié),結(jié)于肝脈,流注于乳房,久而成乳巖,患者術(shù)后多次應(yīng)用毒熱之品,正氣內(nèi)傷。氣陰兩虧,邪毒內(nèi)侵于肝。腎氣內(nèi)虧邪毒入骨而見骨痛。脾胃受損而見厭食、乏力,故診斷為乳巖,癥屬氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié)。
西醫(yī)診斷:1、左乳腺癌術(shù)后復發(fā)肝轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移2、左乳腺纖維腺瘤術(shù)后3、冠心病
治 法:據(jù)舌淡苔薄膩,脈弱,氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié),益氣養(yǎng)陰解毒散結(jié)立法:
處 方:
熟地70克 山藥50克 茯苓20克 山萸肉10克
丹皮10克 澤瀉8克 黃精50克 玉竹20克
余甘子50克 靈芝60克 核桃枝60克 珍珠菜40克
香茶菜40克 炒卜子40克 烏梅30克 蛇六谷30克(先煎90分)
三劑內(nèi)服一劑分四次口服
復診:患者腰痛緩解,體力增加。據(jù)舌淡苔薄膩,脈弱,氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié),壯骨養(yǎng)陰解毒散結(jié)立法:
熟地70克 山藥50克 茯苓20克 山萸肉10克
丹皮10克 澤瀉8克 黃精50克 玉竹10克
余甘子15克 核桃枝60克 靈芝30克 珍珠菜30克
香茶菜40克 炒卜子40克 烏梅10克 田基黃30克
重樓12克 川貝12克 豬苓25克 虎杖30克
蟬蛻20克 烏梢蛇30克 三葉青20克 白芍15克
大貝15克
內(nèi)服日一劑
心得體會:
患者為三陰乳腺癌患者,治療難度大,且伴有骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移,晚期腫瘤患者,病情進展迅速。針對本病治療張士舜教授經(jīng)驗為重用補腎藥物,并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用抗癌藥物,蛇六谷、重樓等組合藥物。同時可辯證加用雷公藤,但雷公藤有肝毒性,在臨床中先煎30分鐘至1小時,并適量加用護肝藥物。
簽 名:李輝
2015年 10 月 5日