張某,女,72歲 退休

眩暈陣發(fā)性發(fā)作10年,加重15天。

初診:患者于10年前因情緒激動(dòng)暴怒后出現(xiàn)眩暈,伴有頭脹、頭痛、失眠等癥狀,當(dāng)時(shí)查血壓185/105mmHg,經(jīng)休息及口服硝苯地平治療血壓降至正常。后病情時(shí)輕時(shí)重,情緒波動(dòng)后癥狀即加重,經(jīng)多方中西藥治療,長期服復(fù)方降壓膠囊間或服用硝苯地平,血壓尚平穩(wěn),偶有頭部不適感。15天前無誘因出現(xiàn)眩暈加重,伴有頭脹,頭痛,耳鳴,查血壓185/105mmHg,為求進(jìn)一步治療而就診。刻下癥:頭暈、耳鳴,大便干燥,鼻衄出血,急躁易怒,胸悶,舌質(zhì)紅,苔黃垢,脈弦數(shù)。肝郁氣滯化火,氣火上逆,則頭暈、耳鳴；腑實(shí)熱結(jié)則大便干燥;上焦郁熱日久迫血上行而鼻衄;肝熱氣實(shí),故急躁易怒;肝郁氣滯,氣機(jī)不暢則胸悶;舌質(zhì)紅,苔黃垢,脈弦數(shù)屬腑實(shí)火盛、肝火上逆之象。西醫(yī)診斷:高血壓病3級(jí)。中醫(yī)診斷:眩暈 肝火上逆,腑實(shí)火盛,治以清肝降火,通腑瀉熱,處方如下:黃芩15g,黃連10g,大黃10g,生地15g,代赭石10g,龍膽草10g,山梔子10g,當(dāng)歸15g,澤瀉10g,柴胡10g,甘草6g,鉤藤15g。7付 水煎服,日1劑。

二診（2022-02-17）:患者頭暈、頭脹明顯減輕,大便通暢,胸悶減輕,舌質(zhì)紅,苔黃微膩,脈弦數(shù)。肝火得降,肝陽得平,腑實(shí)得瀉故諸證減輕。而胸悶、舌質(zhì)紅,苔黃微膩說明仍有濕邪阻滯氣機(jī)。上方加木通10g,車前子15g利濕邪,正所謂“治濕不利其小便,非其治也”的古訓(xùn),繼服治療。7付 水煎服,日1劑。

三診（2022-02-24）:患者頭暈、頭脹、胸悶等癥已基本消失,仍稍有耳鳴,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。肝火與胃腑濕熱均解,唯耳竅失聰,故以上方5劑繼服以鞏固之。

按:《內(nèi)經(jīng)》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！苯稹⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式·五運(yùn)主病》云“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩暈者,由風(fēng)木旺,必是金衰,不能制木,而木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽,多為兼化;陽主乎動(dòng),兩動(dòng)相搏,則為之旋轉(zhuǎn)。”眩暈病機(jī)比較復(fù)雜,但要之不過虛實(shí)兩端,其辨證多為本虛標(biāo)實(shí)之證。其中尤以肝風(fēng)、肝火為病最急,風(fēng)升火動(dòng),兩陽相搏,上干清空,證見眩暈?；颊咂剿叵彩撤矢?致腑實(shí)生熱,又肝郁氣滯化火,氣火上逆,則頭暈、耳鳴,腑實(shí)熱結(jié)則大便干燥;上焦郁熱日久迫血上行而鼻血;肝熱氣實(shí),故急躁易怒;肝郁氣滯,氣機(jī)不暢則胸悶;舌質(zhì)紅,苔黃垢,脈弦數(shù)屬腑實(shí)火盛,肝火上逆之象。病位在肝、心、腸腑,屬實(shí)證。

本證為實(shí)證,為積熱生火,氣火上逆之證,由于熱則氣血苑于上,治以苦寒直折其火,用龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實(shí)火,使循經(jīng)上逆之氣火得以平復(fù),再合黃連解毒湯有釜底抽薪之意,腑氣已通,火勢(shì)漸降,則頭暈、鼻衄之癥減。方中黃連走于上,清心肝之火;生地清熱瀉火,涼血生津;代貯石平肝清熱,鎮(zhèn)逆降氣;龍膽草、山梔子清肝瀉火,山梔子通利三焦,給邪以出路。共奏清肝瀉火通腑降逆之功。于老師治療本證,以辨證論治為首務(wù),選方必應(yīng)其法,集中藥力,苦寒直折其火勢(shì)。同時(shí)極重視給邪找尋出路,因此可達(dá)事半功倍之效。